王永靈，廖明娟，李 琰，蕢 綱

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 中醫(yī)科，上海 200011)

下肢慢性潰瘍古稱“筋瘤”，是外科臨床常見病、多發(fā)病，本病慢性遷延，難以治愈，愈后又極易復發(fā)，少數(shù)尚有癌變可能，給患者的身心健康和生命質量帶來嚴重的影響。中醫(yī)學對下肢慢性皮膚潰瘍的認識及治療有著悠久的歷史及良好的療效。本文從基礎理論和臨床治療研究兩方面進行了文獻研究，希冀對下肢慢性潰瘍的中醫(yī)藥治療有所啟示和促進

1 病因病機研究

1.1 虛、瘀、邪理論

唐漢鈞認為，潰瘍基本病因為“腐、瘀、虛”“久病必瘀，久病必虛”“虛可致瘀，瘀可致虛”[1]。慢性皮膚潰瘍由于日久不愈，必然有“虛”和“瘀”的存在，這是創(chuàng)面難以愈合的兩大主因。顧宏平[2]認為，“腐、瘀、虛”是慢性潰瘍的基本病機，“瘀、虛”與“腐”互為因果，成為潰瘍難以愈合的兩大原因。

1.2 濕、熱、毒理論

濕熱毒為病。陳興之認為，慢性下肢潰瘍的病因在于熱毒。下肢慢性潰瘍患者大多有靜脈曲張史及丹毒暴發(fā)病史等，濕熱之邪易于侵襲，當熱邪下迫，而客于經絡之濕邪又致氣滯血凝，正不勝邪，便易蘊釀此病[3]。張重陽等[4]認為，本病源于濕毒。濕邪重濁則病在下肢，濕邪黏膩則病程纏綿，濕邪污濁則膿水淋漓，濕性陰寒凝滯，則阻礙氣血流通。同時，火毒入侵，聚于局部，進一步阻塞經絡，凝滯氣血，日久化熱，熱盛肉腐成膿，而發(fā)于小腿潰瘍。王小明[5]提出患者因長期站立致肢體靜脈曲張，勞累耗傷氣血，中氣下陷，而造成肢體氣血運行元力，血流瘀滯，肌膚失養(yǎng)，加之外因皮膚損傷，復感毒邪，熱毒蘊結于下而成。奚九一認為，本病系長期靜脈瘀血，瘀久蘊熱，熱灼絡脈，挾以濕邪入侵或濕性下注，血(瘀)熱與濕毒互結浸潤為患致皮損筋腐肉爛，形成潰瘍[6]。

2 與臟腑的關系

2.1 與脾的關系

唐漢鈞認為，下肢慢性潰瘍不只是局部病變，與體質虛弱有關。脾胃氣虛，失于健運，水谷不化，精氣不得上輸于肺而下流，成為濕濁，提出內治當以益氣健脾、扶正補虛為本的治療原則[7]。史容姣[8]認為，下肢慢性潰瘍的病機為脾氣虛弱，中氣不足。治療內服方中以黃芪、黨參、茯苓、白術補氣健脾，認為中氣足則氣機升降出入暢達，脾土健則肌膚筋脈強而不曲弛。

2.2 與腎的關系

《瘍醫(yī)大全》指出本病皆由腎臟虛寒，風邪毒氣，外攻而成。久病必虛，久病及腎。陳謙山[9]運用益腎化瘀法治療臁瘡48例門診病例，結果：除2例不明原因中斷治療外，其余46例基本治愈。呂培文認為，腎精為體，營衛(wèi)為用，腎精為正氣之根。營衛(wèi)耗傷，邪氣深入，最終必然波及腎精，這是潰瘍進入難愈性階段的標志，他主張對慢性難愈性潰瘍應采取“補腎填精”療法[10]。

2.3 與肺的關系

吳亞旭[11]認為，生肌長皮斂瘡，不僅與脾胃有關，且有賴于肺的宣發(fā)輸布。他運用黃芪人參牡蠣湯治療體表潰瘍65例，方中黃芪、人參、黃芩、甘草大補脾肺之氣，在此基礎上，加用生姜宣發(fā)肺氣，以助肺輸精于皮毛，又配伍五味子，收耗散之正氣，同時防止生姜宣散太過，一散一斂，配伍甚為精當。結果：治愈60例，好轉5例。

3 中醫(yī)外治研究

3.1 外治理論

3.1.1 提膿祛腐

“腐不去則新肉不生”“提膿祛腐”是在瘍科疾病的潰瘍期，對創(chuàng)面的壞死組織外用中藥藥膏或摻藥，促進局部已壞死組織液化成膿。王順祥[12]運用祛腐生肌散1號～5號治療下肢慢性潰瘍，總治愈率86.11 %，其中1號～4號都是以具有“提毒祛腐、生肌長肉”的紅升丹為主藥。

3.1.2 煨膿長肉

“煨膿長肉”的論述最早見于申斗垣《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》。在瘡面愈合的后期階段，運用中草藥膏(散)，經皮膚和創(chuàng)面對藥物的吸收，促進局部的氣血通暢，增強其防御能力，使瘡面膿液增多，載邪外出，從而達到促進瘡面生長的目的。早在20世紀90年代，李秀蘭等[13～16]就通過一系列動物實驗驗證外用中藥“煨膿長肉”的機制，認為外用中藥能夠增加創(chuàng)面毛細血管通透性，促進細胞之間和細胞與體液之間的相互調節(jié)，增加創(chuàng)面的非特異性免疫能力和組織的修復能力，從而加速創(chuàng)面愈合。王曉媛等[17]通過實驗研究證明中藥所煨之膿不是壞死組織溶解而產生的，而是血漿內的各種成分自血管向外滲出的物質，如單核巨噬細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、成纖維細胞等。

3.1.3 祛腐生肌

腐祛肌生是皮膚潰瘍愈合的規(guī)律。李兢等[18]將大鼠造成皮膚潰瘍模型，分為實驗組與對照組，實驗組外用祛腐力強或弱的祛腐生肌散，對照組外用凡士林，觀察潰瘍內的肉芽組織及潰瘍周圍的皮膚增殖情況。研究結果顯示：從微觀角度證明祛腐力強的祛腐生肌散在潰瘍早期具有祛腐作用，生肌力較強的祛腐生肌散在潰瘍后期能夠明顯促進肉芽組織及皮膚的生長。

3.1.4 祛瘀生肌

血液瘀滯不行而肌不生。李斌[19]認為，對慢性皮膚潰瘍應著重祛瘀生肌，提出瘀祛肌生的觀點。唐漢鈞[20]倡用祛瘀生肌法，應用復黃生肌膏外敷治療靜脈性潰瘍21例，治愈率為81.00 %，總有效率為100 %，治愈率明顯高于白玉膏對照組(P<0.05)。

3.2 局部辨證

外治法的運用同內治一樣，需要進行辨證分期施治。根據(jù)疾病的不同發(fā)展過程，選擇不同的治療方法。正如《理瀹駢文》中云：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥。所異者，法耳！”許多醫(yī)家結合下肢慢性潰瘍的病變特點，以中醫(yī)局部辨證理論為指導，按本病的一般發(fā)展規(guī)律進行分期治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)外治法的優(yōu)勢。奚九一[21]認為，本病的病因病機為瘀血生濕，濕郁化熱，熱甚生風，濕熱損絡。闕華發(fā)[22]主張重視局部辨證，結合創(chuàng)面潰瘍色澤、發(fā)病部位、潰瘍深淺等辨證用藥。

3.3 外治方法

3.3.1中藥丹劑、散劑

中藥丹劑、散劑是中醫(yī)外科傳統(tǒng)經典劑型。隨著發(fā)展，越來越多的自制散劑運用于臨床，價廉質優(yōu)。戴立拾[23]采用乳香散劑治療皮膚潰瘍，取得滿意療效。其組方：乳香、血竭、沒藥、輕粉、密陀僧各等份，制成散劑噴撒于創(chuàng)面，治療386例，總有效率98.40 %。唐漢鈞在瘡面感染急性期局部外用提膿祛腐藥如九一丹、八二丹等，膿腐盡，予生肌散等促進瘡面愈合[24]。臨床中采用活血化瘀類膠囊粉治療也取得了一定的療效，并且膠囊粉更加方便使用[25]。

3.3.2 敷貼法

敷貼法是中醫(yī)外科歷來應用較為廣泛的一種方法，將中藥藥膏根據(jù)創(chuàng)面情況選用合適的厚度涂抹滅菌級干紗布上，再覆蓋在傷口上。在中醫(yī)外科發(fā)展的過程中，各大中醫(yī)院幾乎都有傳統(tǒng)的藥膏制劑及自家院內藥膏制劑，臨床療效都是非常明顯。楊曉等[26]采用紫竹軟膏厚敷治療下肢慢性潰瘍療效明顯。李吉和等[27]通過實驗觀察到自制的長皮膏可以使實驗性皮膚潰瘍創(chuàng)面較潔凈，毛細血管較豐富，而炎性水腫的程度較輕微，為潰瘍的修復和愈合提供了良好的營養(yǎng)條件和生長環(huán)境。

3.3.3 熏洗療法

熏洗療法在古代已有應用，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“洗滌之法，乃瘍科之要藥也”。熏洗療法是以中醫(yī)理論為指導，利用熏蒸的溫度將中藥藥力更大程度地滲透，且能根據(jù)傷口的情況變化選用相應的中藥藥味，臨床療效明顯。現(xiàn)代熏蒸儀的出現(xiàn)讓這一方法得到更加廣泛的臨床應用，療效得到廣大醫(yī)患的認可[28]。徐杰男[29]采用中藥熏蒸療法治療慢性下肢潰瘍88例，熏蒸方法：用益氣活血生肌中藥煎劑300 mL，加水至1 000 mL～1 100 mL加熱熏蒸患處，每次40 min，每日1次。結果：88例病例中，痊愈22例，顯效26例，有效38例，無效2例，總有效率97.73 %。

3.3.4 艾灸療法

艾灸療法治療下肢潰瘍，主要是取其溫通血脈、促進下肢血液循環(huán)的作用。孟達理等[30]采用艾灸為主治療下肢慢性潰瘍31例，治愈(潰瘍愈合)29例，好轉(潰瘍縮小)1例，未愈(潰瘍創(chuàng)面未見縮小或有擴大)l例。陳英秋等[31]應用雷火灸條于患處施以回旋灸加雀啄灸法，結合灸神闕、大椎、足三里穴，每日1次，治療肢體慢性潰瘍31例，痊愈28例，好轉2例，無效1例。

3.3.5 刺血療法

《瘡瘍經驗全書》即有“用三棱針刺周圍”治療臁瘡的記載。針刺放血療法，瘡周無紫色瘀斑者不宜用。魏如清[32]認為，潰瘍經久不愈的主要病理是濕阻、氣滯、血瘀內停，刺血療法刺其局部淤積之留血，通其經脈，調其氣血，激活慢性潰瘍的僵化狀態(tài)，變靜為動，變瘀為通，從而達到“經脈流行，營復陰陽”，回陽化腐，生肌長肉固皮的目的。楊愛華等[33]運用點刺放血療法治療下肢慢性潰瘍，結果：觀察組療效優(yōu)于對照組療效。

3.3.6 纏縛療法

《外科正宗》記載治臁瘡需“絹扎三日一換”。黎辰等[34]認為，纏縛法可降低曲張的靜脈內壓，防止局部靜脈瘀血，同樣具有活血化瘀作用，從根本上改善瘀的狀況。對伴有靜脈血栓形成者，深淺靜脈回流和局部組織營養(yǎng)性障礙，應堅持繃縛松緊適度。除此以外，纏縛療法還具有減少水腫，創(chuàng)面局部加壓的功效，有利于促進創(chuàng)面愈合。

3.3.7 濕敷療法

濕敷療法是將藥液浸濕滅菌級干紗布敷在傷口上，再包扎，達到減少滲液、消炎等作用。古稱溻漬法，《外科精義·溻漬瘡腫法》中“溻漬瘡腫之法，宜通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內消也”。臨床中發(fā)現(xiàn)中藥自制煎劑外洗或濕敷能促進潰瘍面膿性分泌物減少及促進局部的血液循環(huán)[35～37]，創(chuàng)面肉芽組織顏色轉紅，創(chuàng)面趨勢好轉。臨床中亦有將中成藥針劑外用的范例，臨床效果明顯[38]。但作者在臨床中也發(fā)現(xiàn)濕敷療法，部分會引起潰瘍疼痛不適。濕敷療法同樣需要局部辨證，如潰瘍周圍皮膚輕度糜爛，滋水淋漓，伴有瘙癢，可采用硼酸溶液濕敷或清熱祛濕類中藥濕敷，感染嚴重、伴有異味的潰瘍要采用依沙吖啶溶液等消毒藥水浸干紗布濕敷。

4 結 語

隨著老齡化的到來及工作生活壓力的增加，下肢慢性潰瘍發(fā)病人群越來越趨年輕化。從事長期站立工作的營業(yè)員、廚師，從事繁重體力勞動的農民，甚至是長期坐辦公室的白領都是易發(fā)人群，高發(fā)人群仍舊以中老年為主。下肢慢性潰瘍患者走路伴有疼痛，傷口伴有異味，給生活中帶來諸多不便，但是本病又無法根除，只能在適當?shù)闹委熡虾蠹右员ｐB(yǎng)重視，減少復發(fā)的次數(shù)。筆者認為，本病首在預防，治療次之，最后防復發(fā)。但是預防疾病的發(fā)生并沒有得到人們的重視。防止復發(fā)一般在治療患者時應給予一定程度的宣教，盡量減少復發(fā)的頻次。在本病的治療方面，中醫(yī)外科學一直致力于提高療效，減少復發(fā)的基礎研究及臨床研究，積累了豐富的經驗[39～41]，在眾多的同行間得到了發(fā)展與推廣，形成了很多共識。