孫倩 黃建釗 劉江偉 田利 趙鵬偉

（1 貴州省人民醫(yī)院超聲科 貴州 貴陽 550004）

（2 貴州省人民醫(yī)院肝膽外科 貴州 貴陽 550004）

原發(fā)性肝癌是目前導(dǎo)致我國大陸居民死亡的第二大腫瘤，給社會(huì)和患者家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。臨床上，其治療主要包括外科治療、系統(tǒng)化療、生物治療、中醫(yī)治療以及本研究談到的消融治療等。原發(fā)性肝癌患者，采用根治切除的方式進(jìn)行治療的病例數(shù)較少，約占兩成[1]，原因在于該種方式容易受到肝癌部位、大小、數(shù)量以及肝炎、肝硬化的影響。彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)（Radiofrequency Ablation， RFA）是一種新的治療腫瘤的微創(chuàng)方法，近年來也較多應(yīng)用于肝癌的治療，由于治療效果確切且并發(fā)癥少得到了廣泛的認(rèn)可。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下采用射頻消融的方法治療原發(fā)性肝癌的臨床效果，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年8月-2017年5月期間收治的361例單發(fā)原發(fā)性肝癌患者為此次研究對(duì)象，其中男性患者282例，女性患者79例，年齡43歲～74歲，平均年齡（48.8±5.7）歲。單發(fā)病灶大小為1.8cm×1.6cm-12.5cm×9.6cm，平均大?。?.2±1.9）cm。右肝病灶303個(gè)，左肝病灶58個(gè)，目前存活時(shí)間最長的患者已達(dá)7年。所有病例均經(jīng)兩種以上影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查或穿刺病理證實(shí)且資料完整，對(duì)全部病例均進(jìn)行經(jīng)皮穿刺超聲引導(dǎo)下的射頻消融治療，回顧性分析臨床治療效果。

1.2 方法

儀器設(shè)備：本次研究采用美國生產(chǎn)的RATA射頻消融治療儀，應(yīng)用RATA的多電極集束射頻消融針，飛利浦IU-22彩超儀，探頭3～5MHz全程實(shí)時(shí)引導(dǎo)。

術(shù)前準(zhǔn)備：部分患者術(shù)前給予常規(guī)抗感染治療，部分術(shù)前未做任何治療。同時(shí)進(jìn)行二維超聲與CECT的聯(lián)合檢查，觀察腫瘤的大小及位置，明確腫瘤數(shù)量，選擇確切、安全的進(jìn)針路徑。

手術(shù)操作：患者術(shù)前30分鐘均給予肌注非那根25mg+杜冷丁50mg合劑，取仰臥位或側(cè)臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，2%的利多卡因5ml表皮局麻，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，明確病灶準(zhǔn)確位置、大小，選擇進(jìn)針路徑穿刺進(jìn)入病灶內(nèi)，以深入淺出，查缺補(bǔ)漏的消融方法進(jìn)行，每次根據(jù)消融病灶的大小，位置的不同，所需時(shí)間從3～15分鐘不等，腫瘤均使用單針治療，消融溫度逐漸升至最高110度左右維持，每一針消融結(jié)束后均行常規(guī)的針道消融。

術(shù)中務(wù)必嚴(yán)格控制高回聲所覆蓋的區(qū)域，病變組織應(yīng)當(dāng)被完全覆蓋并且超出邊緣大約10mm[2]。手術(shù)結(jié)束后，多數(shù)患者需進(jìn)行消融區(qū)的超聲造影，以確定是否還有殘余病灶，盡可能實(shí)現(xiàn)病灶的全部消融。此外，術(shù)后還應(yīng)當(dāng)對(duì)患者再次進(jìn)行超聲檢查，確定有無出血，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征[3]。在射頻消融治療后大約48小時(shí)～72小時(shí)，還需要安排患者到放射介入科進(jìn)行Tace的聯(lián)合治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)

對(duì)患者術(shù)后1周至12周時(shí)的上腹部CECT、病灶CEUS資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將此次臨床治療效果分為完全消融 （Complete Response， CR）、不完全消融（Incomplete Response，ICR）。CR：CECT可見原癌腫所在區(qū)域均表現(xiàn)為低密度，二維超聲檢查提示為消融區(qū)域高回聲為主，超聲造影全時(shí)相均未見增強(qiáng)，呈“黑洞征”，可認(rèn)為腫瘤病灶已經(jīng)完全壞死，實(shí)現(xiàn)完全消融；ICR：CECT可見癌腫內(nèi)部動(dòng)脈期有不規(guī)則的強(qiáng)化，二維超聲檢查提示為消融區(qū)域高、低回聲不均，超聲造影動(dòng)脈相部分區(qū)域可見快速的高增強(qiáng)，門脈相增強(qiáng)消退，考慮癌腫有一定程度的殘留，提示癌腫并沒有完全壞死，認(rèn)定為不完全消融。

2.結(jié)果

2.1 RFA治療肝癌的療效分析

361例肝癌患者于射頻消融術(shù)后1～12周進(jìn)行上腹部增強(qiáng)CT、病灶的超聲造影復(fù)查，檢查結(jié)果提示有293例患者的腫瘤得到完全消融，占81.16%；不完全消融病例有68例，占18.84%。

2.2 并發(fā)癥情況分析

射頻消融術(shù)后腸穿孔2例，治療后出血者4例，此外，絕大部分患者術(shù)中、術(shù)后有疼痛感，其中36例較嚴(yán)重，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。11例患者術(shù)后有較為嚴(yán)重的惡心，嘔吐，給予對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。大多數(shù)患者術(shù)后均有輕微發(fā)熱，部分對(duì)癥、部分無需特殊處理，3～9天左右均恢復(fù)正常，術(shù)后出血患者經(jīng)輸血、止血處理后，2例腸穿孔患者經(jīng)外科手術(shù)后恢復(fù)正常。

3.討論

彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)（Radiofrequency Ablation， RFA）治療肝癌是近年來興起的一種微創(chuàng)的治療方式，該方式在手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥、創(chuàng)傷范圍等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)切除術(shù)。它通過插入到腫瘤內(nèi)部的射頻電極所發(fā)出的射頻電極波來發(fā)揮作用，通過電極波對(duì)組織細(xì)胞離子的有效震蕩繼而通過摩擦產(chǎn)生熱量，最終使腫瘤細(xì)胞生物膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使癌細(xì)胞出現(xiàn)脫水最終死亡[4]。RFA具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、無放射性等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)得到越來越多患者的認(rèn)可。

臨床研究表明，采用二維超聲對(duì)肝癌患者的殘存腫瘤組織進(jìn)行檢測(cè)效果欠佳，因此，大多數(shù)學(xué)者都推薦采用超聲造影與增強(qiáng)CT聯(lián)合檢查的方式來進(jìn)行術(shù)后治療效果的評(píng)估，并以此作為其治療效果的評(píng)價(jià)依據(jù)[5]。從本次研究結(jié)果來看，361例肝癌患者于射頻消融術(shù)后1～12周進(jìn)行上腹部增強(qiáng)CT及超聲造影復(fù)查，檢查結(jié)果提示有293例患者的腫瘤得到完全消融，占81.16%；不完全消融病例有68例，占比18.84%。與相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道基本一致，再次證實(shí)射頻消融治療的效果值得肯定。從觀察到的術(shù)后并發(fā)癥來看，腸穿孔、包塊出血等較重并發(fā)癥的比例較少，主要以疼痛、發(fā)熱、惡心較輕的并發(fā)癥為主，無死亡、嚴(yán)重肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示射頻消融術(shù)結(jié)合Tace治療可明顯提高患者的生活質(zhì)量，增加生存率，近年來多項(xiàng)研究資料證實(shí)＜3cm的病灶行RFA術(shù)可與開腹手術(shù)的效果相媲美。

綜上，針對(duì)肝癌患者，采用彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)進(jìn)行治療，具有微創(chuàng)、療效好、并發(fā)癥少、安全性高且費(fèi)用合理等優(yōu)勢(shì)，可實(shí)施反復(fù)多次治療。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤患者，可考慮為首選微創(chuàng)的治療手段，避免了常規(guī)開腹手術(shù)切除對(duì)患者造成的重大創(chuàng)傷，值得在臨床廣泛的推廣和應(yīng)用。