郭 輝,關(guān)連越

(1.天津醫(yī)科大學寶坻區(qū)臨床學院,天津300000;2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽外科)

肝腺瘤是一種較罕見的肝臟良性疾病[1,2]，以單發(fā)為主，偶也見于多發(fā)者，常見于肝臟右葉。因本病臨床特點不明顯，易誤診為肝癌、肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生及肝血管瘤[3]等，常在體檢和診治其它疾病的過程中發(fā)現(xiàn)。近年來隨著口服避孕藥[4]的廣泛應用，CT、MRI等技術(shù)的不斷發(fā)展，該病確診的病例不斷增加，發(fā)病率已由1/100萬上升到1/10萬[5]。肝腺瘤疾病相關(guān)報道較少[6]，外科醫(yī)生對本病的認識有限，此病有破裂出血[7]的傾向及惡變的風險[8]，手術(shù)切除既可以消除出血的傾向又可以防止其癌變，故對本院10例肝腺瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，提高對本病的認識，有助于明確診斷避免誤診，及時采取有效的治療方式，提高患者的生活質(zhì)量。

1 臨床資料

回顧性分析2008年1月-2018年1月于我院行手術(shù)治療的肝腺瘤患者的臨床資料。男4例，女6例；年齡21-59歲，平均33.2歲；1例伴寒戰(zhàn)高熱、持續(xù)腹痛腹脹，1例伴上腹部間斷脹痛，其余無明顯臨床癥狀；病程為3天-10年；女性中4例有長期口服避孕藥史，余6例無口服藥物及肝炎結(jié)核等病史。

患者術(shù)前血清學檢查如血常規(guī)、免疫學、肝功、凝血常規(guī)及腫瘤標志物等均無異常。影像學檢查回報腫物位于右葉8例，左葉2例，均為單發(fā)；腫瘤直徑為5.2-15.3 cm。本院彩超示10例腫物均界限清楚，8例病灶為低回聲，1例為略高回聲，1例為不均勻回聲(其中病灶中心無回聲)。超聲造影動脈相為快速增強，門脈相為等增強，延遲相呈現(xiàn)低增強，即快進慢出。CT檢查示平掃為界清、低密度影，有包膜，其中1例腫瘤內(nèi)部伴混雜低密度影，邊緣有透亮影。動脈期均明顯強化，其中9例均勻強化，1例不均勻強化；門脈期8例造影劑退出，呈低密度或等密度；1例略強化，延遲期輕度強化；1例呈等密度或略高密度。MRI示T1WI 8例為稍高或等信號，2例為略低信號；T2WI均為高信號，其中1例見病灶中央出血信號影；均見低信號包膜；增強后動脈期均明顯強化；門脈期8例造影劑退出，2例繼續(xù)稍強化，延遲期均為低信號。包膜在門脈期及延遲期輕度或明顯強化。

肝臟腫物大小5-16 cm，平均8.1 cm，2例患者行肝臟腫物切除(1例腫物位于肝左葉，術(shù)后病理示肝腺瘤；1例腫物位于肝右葉，術(shù)后病理示肝腺瘤惡變)，6例患者行肝段切除(腫物均位于肝右葉，術(shù)后病理示肝腺瘤)，1例患者行肝臟左外葉切除(術(shù)后病理示肝腺瘤出血壞死)，1例行右半肝切除(術(shù)后病理示肝腺瘤)。10例患者術(shù)后恢復順利，均未見明顯并發(fā)癥。

2 討論

肝腺瘤主要由層狀及索狀和Kuffer細胞[9]組成，含膽管，細胞大而淡染。目前對該病的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一論斷，多發(fā)于20-45歲女性，主要與口服避孕藥[4]、糖原貯積癥[10]等有關(guān)，避孕藥能使瘤體增大及增加破裂出血的風險[7]。國外文獻報道疾病早期患者及時停服避孕藥，有些患者病變可消退[11]，但是仍有惡變的風險[8],癌變率約4.2%[12]；男性患者則與服用合成類固醇相關(guān)；另外肥胖、血管異常、口服雄激素治療多囊卵巢綜合征、大量抽煙及飲酒也是高危因素。該病常單發(fā)，多發(fā)少見,多發(fā)于右葉，與本組病例資料相符。該病發(fā)展慢，病程長，早期多無明顯臨床癥狀，少數(shù)因腫物過大可有腹部不適，部分患者因腫物出血及壞死以腹痛發(fā)熱為就診主要癥狀?；颊叱霈F(xiàn)瘤內(nèi)和腹腔出血率25%,癌變率2.5%,男性惡變率為女性的10倍,近期研究發(fā)現(xiàn)β-catenin基因突變是癌變的主要因素。

肝腺瘤CT[13]平掃多示低或稍低及等密度類圓形腫物，周圍可見包膜即透明環(huán)。包膜由腫物壓迫肝細胞致脂肪變性所致，當腫物出血時可見高密度區(qū)。增強時動脈期明顯強化，門脈期仍保持一定程度強化，但腫物密度低于肝實質(zhì)密度，延遲期造影劑退出，少數(shù)病灶呈不典型環(huán)狀強化主要由腺瘤周圍滋養(yǎng)血管供血所致。MRI示T1WI多為稍高或等信號，T2WI多呈高信號，增強后動脈期明顯強化，門脈期低于或等于肝臟實質(zhì)信號，延遲期多低于肝臟信號，若腫物發(fā)生壞死出血，T1WI及T2WI呈不均勻信號，可見強化的包膜[14]。近年來新型對比劑如釓塞二鈉等的出現(xiàn)提高了本病的檢出率，因為其經(jīng)肝臟特殊途徑排泄及枯否細胞攝取，能檢出肝臟特異病理結(jié)構(gòu)。有的學者將本病分為4個亞型[15]即炎癥型、核因子突變型[16]、基因突變型及其它未分類型，MRI對各型又具有不同特點。病理特征為腫物多為類圓形，界清具有包膜，有的可見出血壞死灶，鏡下瘤細胞與肝細胞相似，排列為條索或團塊狀，部分可見脂肪空泡，幾乎均有纖維包膜，可見血管但無膽管，部分見肝細胞不典型增生。

本病需與以下疾病相鑒別：①肝癌:患者多有肝炎病史，AFP多為陽性，T1WI為低或稍高信號，T2WI為稍高信號。CT增強掃描檢查典型病灶示快進快出表現(xiàn)。②肝局灶性結(jié)節(jié)增生：該病極少發(fā)生腫物出血壞死，中央瘢痕T2WI示典型高信號影，增強檢查明顯均勻強化，延遲期也有強化是主要鑒別點。③富含血供肝轉(zhuǎn)移瘤：本病多發(fā)，結(jié)合患者原發(fā)灶病史、CT、MRI可確診。④肝血管瘤：此類患者一般無明顯癥狀體征，若腫物較大患者多伴有間斷腹脹及腹痛等病史。CT平掃為低密度，增強掃描時動脈期結(jié)節(jié)樣強化，強化程度與血管密度一致，門脈期強化范圍向中心填充，特征性表現(xiàn)為“早出晚歸”，延遲期病灶完全充填呈高或稍高密度。

手術(shù)是診斷本病的金標準，術(shù)前是否行穿刺活檢目前存在爭議，因為穿刺可致腫瘤破裂出血、感染、種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，另外穿刺對本病的治療方案影響不大，因此有許多學者不主張根據(jù)穿刺結(jié)果作為是否手術(shù)的依據(jù)。肝腺瘤有破裂出血的風險及惡變的傾向，這兩方面是手術(shù)治療的關(guān)鍵因素。患者如果沒明顯手術(shù)禁忌癥應盡早手術(shù)治療，除了手術(shù)治療外還有射頻或微波消融，肝動脈栓塞等。

肝腺瘤與其它肝臟疾病在發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)及治療上存在較大差異，外科醫(yī)師需要具有全面的專業(yè)知識，重視影像學資料，與放射科醫(yī)生積極溝通交流，完善血清學檢查等才能提高本病的診斷率，減少及避免誤診。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，越來越多的罕見肝臟病變被報道，肝腺瘤疾病及早手術(shù)切除可減少復發(fā)、防止惡變、消除破裂出血及消除患者思想負擔、提高患者生活質(zhì)量，同時術(shù)后行定期隨訪也十分重要。