王星星，杜園園

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春130041)

眼瞼對于保護(hù)眼球至關(guān)重要，而眼瞼的修復(fù)因損傷程度不同存在不同方式的修復(fù)。眼瞼缺損往往情況各異，并不能以單純一種評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，缺損的修復(fù)亦不同，根據(jù)眼瞼重建術(shù)前診斷標(biāo)準(zhǔn)做出準(zhǔn)確的診斷并采取相應(yīng)的治療方案進(jìn)行修復(fù)顯得尤為重要。重度眼瞼缺損多半累及眼瞼全層缺損，而全層眼瞼缺損會引起角膜刺激癥，暴露性角膜炎，角膜潰瘍，甚至視力喪失。此外，同時(shí)也會帶來美觀方面的問題。超過眼瞼橫徑25%的全層缺損將導(dǎo)致瞼裂閉合不全[1]，此時(shí)需采用熟練的手術(shù)同時(shí)修復(fù)有缺損的眼瞼前、后層。據(jù)以往報(bào)道，自體移植物已用于修復(fù)后層[2,3]，包括唇黏膜[4]，硬腭黏膜[5,6]，耳廓[5，7,8]和鼻中隔[9]軟骨等。然而唇粘膜無支撐力，無法支撐下眼瞼，并在術(shù)后收縮率大[10]。耳廓或鼻中隔軟骨太厚且硬，無法使眼瞼貼服于眼球[8，10]。在前層重建方面，傳統(tǒng)的技術(shù)有：V-Y推進(jìn)皮瓣[6]，Cutler-Beard技術(shù)[11]和各種帶蒂皮瓣。然而，每種技術(shù)都有其自身的缺點(diǎn),例如如皮膚質(zhì)地、供體數(shù)量、繼發(fā)畸形、血液循環(huán)等問題等。

兼顧功能和美學(xué)效果考慮，提出了一種改良的手術(shù)方式，即使用顳側(cè)輪匝肌肌皮瓣旋轉(zhuǎn)與硬腭移植物一起矯正全層重度眼瞼缺損。通過巧妙地將皮瓣通過 “皮下隧道”旋轉(zhuǎn)可以避免皮瓣蒂部的“貓耳”現(xiàn)象，同時(shí)這個聯(lián)合的手術(shù)可以有效的控制移植物的收縮。因此，該術(shù)式不僅使重建的眼瞼缺損區(qū)與相鄰皮膚更接近，而且可以恢復(fù)正常的眼瞼功能。

1 臨床資料

收集吉林大學(xué)第二醫(yī)院近3年共32例患者。眼瞼缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)按缺損的深度分類：可分為前層(淺層)缺損：皮膚、皮下組織及眼輪匝肌的缺損；后層(深層)缺損：包括瞼板缺損和瞼結(jié)膜的缺損；全層缺損：累及眼瞼前后層的缺損。眼瞼缺損的診斷按輕重可分為：輕度缺損：缺損的橫徑小于或等于眼瞼全長1/4；中度缺損：缺損橫徑大于1/4，而小于或等于1/2眼瞼全長；重度缺損：缺損長度大于瞼緣全長1/2眼瞼全長。案例選擇標(biāo)準(zhǔn)是創(chuàng)面徹底暴露后測量其橫徑損傷診斷為全層重度眼瞼缺損的患者。這些患者包括26名男性和6名女性，年齡范圍為3-69歲，平均32歲。術(shù)后隨訪3-12個月。

所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。對眼瞼損傷創(chuàng)面徹底暴露，確定缺損的大小做出準(zhǔn)確的診斷。并根據(jù)缺損大小從硬腭取出適量的游離的硬腭黏膜，該黏膜在垂直方向上比缺損長約10%。根據(jù)缺損的形狀對其進(jìn)行修剪,并將其放入1：2000 IU慶大霉素鹽水溶液中清洗浸泡15 min。然后，將游離的硬腭粘膜縫合到剩余的瞼板組織和結(jié)膜上。如上瞼缺損，需將游離的硬腭粘膜與提上瞼肌腱膜的殘端固定。如上、下眼瞼同時(shí)缺損，將游離的硬腭黏膜同時(shí)縫合到內(nèi)眥內(nèi)側(cè)的鼻骨骨膜與眶外骨膜上。

根據(jù)眼瞼缺損部位，在顳側(cè)延魚尾紋設(shè)計(jì)倒置成像的旋轉(zhuǎn)皮瓣。顳側(cè)眶骨邊緣的“皮下隧道”位于傷口缺損與設(shè)計(jì)皮瓣之間的折線下，其寬度一般為15-20 mm，長度為1.5 mm。充分分離皮瓣使其到“隧道”位置，使肌肉蒂的寬度與皮瓣的寬度基本相同，完全分離后將皮瓣旋轉(zhuǎn)120°-180°，覆蓋在硬腭黏膜移植物上，修復(fù)前層缺損。最后，硬腭粘膜移植物和旋轉(zhuǎn)皮瓣與其相應(yīng)的瞼緣縫合，供區(qū)切口對位縫合。

手術(shù)區(qū)適當(dāng)包扎5-7天。術(shù)后1周拆線，但瞼緣處術(shù)后2周拆線。術(shù)后3-6個月行瞼裂融合切開術(shù)。

3-12個月隨訪期間，皮瓣成活率為100%。所有患者眼瞼重建術(shù)前診斷準(zhǔn)確并對該治療方式的效果滿意，因保留了眼瞼對角膜的保護(hù)功能，故無術(shù)后角膜刺激癥狀。所有患者眼瞼睜閉自如，且重建眼瞼的質(zhì)地和顏色與周圍皮膚匹配。供區(qū)愈合良好，無明顯疤痕。

2 討論

眼瞼重建的適應(yīng)癥包括腫瘤切除術(shù)后，先天性或外傷性缺損的矯正。根據(jù)不同診斷采取的治療方式也不相同，故眼瞼重建術(shù)前診斷很重要。如診斷為輕度眼瞼缺損，一般此類缺損都可直接縫合。如診斷為中度眼瞼缺損，可利用眼周瓣結(jié)合瞼板、結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位來修復(fù)。如診斷為全層重度眼瞼損傷時(shí)，應(yīng)采用聯(lián)合的手術(shù)方式同時(shí)修復(fù)眼瞼前、后層。對于惡性腫瘤，首先完全切除病變，直到手術(shù)邊緣被證實(shí)是無病理異常組織才可根據(jù)此時(shí)眼瞼缺損情況做出診斷。在外傷病例中，徹底清創(chuàng)，直到新鮮的傷口被徹底暴露，才可根據(jù)缺損的大小進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷并行相應(yīng)的治療方式。已經(jīng)報(bào)道了許多關(guān)于全層重度的眼瞼損傷的治療方式[4]。1985年，Siegel博士首次引入硬腭黏膜移植。由于其具備眼瞼支撐和結(jié)膜的雙重作用，臨床應(yīng)用也日趨發(fā)達(dá)且成熟[5]。此外，Ito[5]組和Weinberg[12]組進(jìn)一步從組織學(xué)的角度進(jìn)一步證實(shí)了用硬腭黏膜替代結(jié)膜組織的可行性。作為一種合適的瞼結(jié)膜替代物，它具有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：1)組織學(xué)組成與結(jié)膜非常相似[5，12]，大的硬腭黏膜具有眼瞼支撐和結(jié)膜的雙重作用。2)硬腭黏膜瓣的收縮量最小[7，10]可防止重瞼的眼瞼下垂[2]；3)硬腭可提供足夠量的黏膜，且可自然愈合[3]。

前層眼瞼重建技術(shù)以上已經(jīng)提到。與其它治療方法相比，該方法在技術(shù)上簡單，且在最小的損傷的前提下達(dá)到良好的美學(xué)效果。其具體優(yōu)點(diǎn)如下：1)首先不僅可以保留足夠?qū)挼牡?，還可以避免蒂部臃腫現(xiàn)象即“貓耳”；2)由于其顏色和質(zhì)地與眼瞼相似，可獲得最佳的美觀效果；3)該肌皮瓣擁有眶外側(cè)區(qū)域豐富的血液供應(yīng)，由于其豐富的動脈網(wǎng)絡(luò)，可以使旋轉(zhuǎn)肌皮瓣及其下的硬腭黏膜移植物通過充足的蒂部血供存活；4)供體部位的功能和外觀無明顯影響，因顳部皮膚和皮下組織疏松，供區(qū)缺損可直接縫合，無需使用游離皮膚移植修復(fù)。此外，我們可以根據(jù)缺損的形狀沿魚尾紋線的方向設(shè)計(jì)皮瓣，供體部位的疤痕幾乎看不出。