張育權(quán)

（廣西桂林市興安界首中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣西 桂林 541001）

對于股骨近端轉(zhuǎn)子區(qū)骨折來說，是常見的一種髖部骨折，在骨質(zhì)疏松老年人群中多發(fā)，在高能量損傷年輕人群中也較為常見[1]?；颊呓?jīng)保守治療存在較多的并發(fā)癥，患者的髖關(guān)節(jié)功能差，且預(yù)后不佳，所以患者大都通過內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療[2]。在股骨近端骨折患者的手術(shù)并發(fā)癥中，患者術(shù)后深部感染致使的感染性骨不連并不常見，但是一旦發(fā)生就會出現(xiàn)災(zāi)難性后果，而且患者同時存在內(nèi)固定失敗、骨和軟組織感染、骨不連以及骨缺損等棘手問題，治療難度比較大。為探討和分析在股骨近端骨折髓內(nèi)釘術(shù)后感染性骨不連患者中改良Ⅰ期手術(shù)治療的方法和效果，此次抽選2014年2月—2017年2月在我院醫(yī)治的股骨近端骨折髓內(nèi)釘術(shù)后感染性骨不連患者（20例）做研究，具體研究見下文。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次抽選2014年2月—2017年2月在我院醫(yī)治的股骨近端骨折髓內(nèi)釘術(shù)后感染性骨不連患者（20例）做研究，男性是18例，女性是2例；其年齡在36～76歲之間，平均為（58.12±2.33）歲。

1.2 方法

患者均經(jīng)改良Ⅰ期手術(shù)進(jìn)行治療：患者入院后先進(jìn)行一次髓外軟組織清創(chuàng)，全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)，仰臥患側(cè)抬高位或者健側(cè)臥位。清創(chuàng)時，對竇道內(nèi)感染壞死組織和周圍炎性瘢痕完全進(jìn)行切除，在大轉(zhuǎn)子外向遠(yuǎn)端做一縱切口（15～20cm），闊筋膜切開，部分股外側(cè)的肌止點剝離，大轉(zhuǎn)子、股骨上端外側(cè)面的骨皮質(zhì)暴露，顯露骨折，去除死骨，創(chuàng)面經(jīng)VSD覆蓋。在三到五天后再次髓內(nèi)清創(chuàng)，把失效髓內(nèi)釘取出，髓腔顯露，重新擴(kuò)髓、刮匙搔刮對髓腔、釘?shù)纼?nèi)炎性組織進(jìn)行清除。徹底清創(chuàng)，同時經(jīng)大量生理鹽水對創(chuàng)口清洗，直到創(chuàng)面清潔。取自體髂骨塊并進(jìn)行修整，在股骨頭頸內(nèi)骨缺損處填入硫酸鈣顆粒髂骨塊（混有萬古霉素、慶大霉素），取長度適宜的自體游離腓骨（帶血管），骨折遠(yuǎn)端股骨前外側(cè)開一槽（2cm），腓骨近端插入到髓腔，而遠(yuǎn)端嵌入到骨槽。取長度適合的股骨近端鎖定鋼板，沿股骨外側(cè)壁把鋼板插向股骨遠(yuǎn)端，對鋼板高度調(diào)節(jié)使關(guān)節(jié)部分貼服大轉(zhuǎn)子部，在透視下對骨折短縮、成角移位進(jìn)行糾正，在骨折遠(yuǎn)近端分別用普通螺釘進(jìn)行臨時固定，骨折端對位對線和接骨板位置確定良好后，在骨折線遠(yuǎn)近端用鎖定螺釘進(jìn)行固定。腓動靜脈吻合旋股外側(cè)動以及靜脈降支，把髂骨松質(zhì)骨修成骨條并混萬古霉素、慶大霉素硫酸鈣顆粒在骨折端周圍平鋪，消滅死腔。直接縫合創(chuàng)口，常規(guī)負(fù)壓引流。給予患者功能訓(xùn)練指導(dǎo)，根據(jù)實際情況拔除引流管，患者術(shù)后八周進(jìn)行負(fù)重拄拐行走，經(jīng)X線發(fā)現(xiàn)有明顯的連續(xù)性骨痂后全負(fù)重行走。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)Sanders創(chuàng)傷后髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，主要是疼痛、功能、行走、運動肌力量、X線評估以及日?；顒拥?，失?。旱陀?5分；差：在35～44分之間；良：在45～54分之間；優(yōu)：在55～60分之間。

2.結(jié)果

對所有患者進(jìn)行為期一到兩年的隨訪，患者的骨折均順利愈合，無局部感染復(fù)發(fā)情況發(fā)生，也無接骨板螺釘斷裂、松動等發(fā)生，患者的完全負(fù)重時間在12～28w之間?；颊叩捏y關(guān)節(jié)功能評分中15例患者是優(yōu)，占75.0%；4例患者是良，占20.0%；1例患者是差，占5.0%，其原因是患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直出現(xiàn)跛行，對術(shù)后功能評價造成影響。

3.討論

在股骨轉(zhuǎn)子區(qū)感染性骨不連中，患者對于改良Ⅰ期清創(chuàng)重建手術(shù)的耐受性好，費用低，治療周期短，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，屬于較為理想的一種手術(shù)方式。在手術(shù)中，推薦側(cè)臥位，方便消毒鋪巾，還可減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間[3]。在復(fù)雜竇道處理前，要做竇道造影，對竇道的范圍、走向進(jìn)行明確，沿竇道邊緣的5mm外完整切除竇道壁和周圍炎癥瘢痕組織。髓內(nèi)釘拆除后，清除髓腔、釘?shù)姥仔匀庋浚瑢λ拦侨コ?，?jīng)大量生理鹽水沖洗，內(nèi)固定放置前，經(jīng)清創(chuàng)把感染創(chuàng)面變成較為潔凈創(chuàng)面。進(jìn)行兩次清創(chuàng)，避免臨時固定，還可降低因創(chuàng)面負(fù)壓吸引增加髓內(nèi)出血風(fēng)險。根據(jù)藥敏結(jié)果，在自體髂骨植骨中使用抗生素，可提高抗生素局部濃度，便于感染控制[4]。

總之，在股骨近端骨折髓內(nèi)釘術(shù)后感染性骨不連患者中，改良Ⅰ期手術(shù)治療的效果確切，髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果比較滿意，患者骨折的愈合率高。