馬雅靜

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院＜南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院＞ 江蘇 蘇州 215000）

外傷性鼓膜穿孔多由外力作用而致，如各種棒狀物挖耳刺傷、掌擊、火星濺入、氣壓傷等，屬耳鼻喉科常見急診病種之一。以往觀點(diǎn)多認(rèn)為鼓膜再生力較強(qiáng)，保持自然干燥，觀察4周穿孔仍不能愈合，再行鼓膜修補(bǔ)手術(shù)。然而實(shí)踐證明，對外傷性鼓膜穿孔盡早進(jìn)行干預(yù)治療可縮短穿孔愈合時(shí)間，提高穿孔愈合率。筆者于2015年7月-2018年5月間，采用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液（貝復(fù)舒）貼片法治療外傷性鼓膜穿孔31例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

外傷性鼓膜穿孔31例，男19例，女12例，年齡6～53歲，均為單耳緊張部穿孔，其中左耳17例，右耳14例。電耳鏡下目測穿孔直徑＜3.5mm。穿孔原因：挖耳及銳物刺傷14例，摑傷9例，碰傷5例，炮震傷3例，病程3小時(shí)～7天。主要癥狀為：突然聽力下降、耳鳴、耳悶、耳痛及耳道出血等，所有病例均無耳道流膿史。耳CT及耳內(nèi)鏡等輔助檢查示：中耳及乳突無病變。穿孔鼓膜邊緣見血跡或血痂附著，鼓室均內(nèi)無明顯肉芽組織，外耳道及鼓室內(nèi)干燥，無明顯滲出物，咽鼓管通暢，功能良好，鼓膜貼片試驗(yàn)時(shí)聽力提高。純音測聽均為傳導(dǎo)性聽力減退，氣導(dǎo)平均聽閾（29.3±7）dB(HL)。

1.2 方法

患者取坐位，醫(yī)生清潔雙手后以消毒棉簽蘸取適量安爾碘液，行患耳耳廓及外耳道皮膚消毒2次，注意動作需輕柔，切勿碰及穿孔鼓膜，并保持整個(gè)操作過程的無菌性。若鼓膜穿孔緣有瓣內(nèi)卷或外翻者應(yīng)先予以復(fù)位。以無菌膝狀鑷夾取浸有貝復(fù)舒液的無菌薄棉片兩片，分次平鋪于穿孔上，大小約略大于鼓膜穿孔，注意棉片與穿孔之間需要貼合，并予無菌棉球放置于外耳道口，保持耳道內(nèi)清潔干凈。囑患者常規(guī)口服抗生素3天，預(yù)防穿孔繼發(fā)感染；維生素C、B2及煙酸片促進(jìn)鼓膜生長。每日早晚清潔雙手后各一次貝復(fù)舒液滴耳，每次1～2滴，保持貼片濕潤即可，并更換外耳道口無菌棉球。囑患者切勿擤鼻及耳內(nèi)進(jìn)水。出現(xiàn)耳痛、耳癢、流血流液等情況及時(shí)就診，若無特殊情況，7～10天后復(fù)診，更換棉片一次，檢查并記錄鼓膜穿孔愈合情況，直至穿孔鼓膜愈合。如治療過程中出現(xiàn)感染，須及時(shí)取出棉片，使耳內(nèi)引流通暢，待感染控制，鼓室內(nèi)干燥后再行貼補(bǔ)。操作者需時(shí)刻牢記無菌操作觀念，以防術(shù)中感染而造成修補(bǔ)失敗。

2.結(jié)果

31例患者中，經(jīng)治1次治愈者21例，2次治愈者8例。另1例因繼發(fā)中耳感染，鼓室滲液較多，停貼棉片一次，一周后中耳干燥后繼續(xù)行貼片治療，4次治愈。1例因耳咽管功能欠佳，雖未痊愈但穿孔較前縮小，治療兩個(gè)月后放棄。共治愈30例，治愈率96.7%，平均愈合時(shí)間10.26天，愈合的鼓膜與原鼓膜的色澤、光滑度、厚度一致，隨訪3～6月穿孔均未再發(fā)。臨床發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)感染治愈后再行鼓膜貼補(bǔ)修復(fù)的治愈率相對偏低，治愈時(shí)間也相對偏長。

3.討論

較小的外傷性鼓膜穿孔的自愈率較高。鼓膜的結(jié)構(gòu)分為三層，外為與外耳道皮膚相連續(xù)的復(fù)層鱗狀上皮層；中間為含有淺層放射形纖維和深層環(huán)形纖維層；內(nèi)為和鼓室粘膜相連續(xù)的粘膜層。研究表明：如果鼓膜上皮層生長速度快于纖維組織層的生長速度，較大穿孔自行修復(fù)時(shí)，上皮層可能未及纖維組織層接合而直接反折侵入鼓室，阻斷纖維組織層生長，以致穿孔不能愈合[1]。因此應(yīng)盡早實(shí)施干預(yù)治療，減輕穿孔所致的耳悶耳脹、耳鳴、繼發(fā)性中耳炎等；防止因穿孔增大或感染而致的聽力下降。貝復(fù)舒液的主要成分為重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子，屬于上皮生長因子，對中、外胚層的細(xì)胞具有再生和修復(fù)作用。實(shí)驗(yàn)表明，本品可改善鼓膜局部血液循環(huán)，促進(jìn)鼓膜毛細(xì)血管再生，加快創(chuàng)面修復(fù)。鼓膜穿孔在修復(fù)過程中由于還缺乏支架，其生長無一定方向，易造成邊緣卷曲，影響穿孔愈合[2]。棉片貼敷便可起到橋梁作用。應(yīng)用貝復(fù)舒棉片局部貼敷于鼓膜穿孔處，在穿孔處還未形成邊緣性愈合時(shí)促進(jìn)鼓膜三層組織同時(shí)生長。當(dāng)穿孔接近愈合時(shí)，上皮生長抑制因子又不會使其過度生長形成瘢痕或贅生物，因此愈合后的鼓膜與原鼓膜厚度、光滑度一致。

本法操作簡單安全，門診即可完成，為病程半月內(nèi)的外傷性鼓膜穿孔患者提供了愈合機(jī)會。不僅患者痛苦小，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，并且療效確切，即使失敗亦不影響后期手術(shù)修補(bǔ)。對于陳舊性鼓膜穿孔，本法無明顯治療作用，臨床運(yùn)用時(shí)需把握修補(bǔ)時(shí)機(jī)，嚴(yán)格篩選病例。