劉 楠，張 祎，王六一，馮 旭，李夢紅，胡 敏

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔正畸科，吉林 長春130021)

上氣道是人體重要的生理器官，與呼吸、吞咽、發(fā)音等功能密切相關(guān)。頸椎、上下頜骨、舌骨作為上氣道的骨性支撐，與軟腭、舌、會厭及周圍肌肉一起參與呼吸功能的維持[1]。

當(dāng)上氣道及其周圍軟硬組織出現(xiàn)解剖或功能異常時(shí)，會影響患者口鼻正常通氣，引起一系列并發(fā)癥，其中阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)最為常見，研究表明OSA是心腦血管、代謝、神經(jīng)及精神系統(tǒng)等多種疾病的獨(dú)立致病因素，上氣道的塌陷和阻塞是其直接發(fā)病機(jī)制[2]。另一個(gè)比較常見的并發(fā)癥是顱頜面發(fā)育異常，研究表明上氣道狹窄和阻塞造成的通氣障礙是造成生長發(fā)育期兒童顱頜面發(fā)育異常的主要原因之一。本文就口腔正畸學(xué)在上氣道診斷方面的研究進(jìn)展做一綜述。

1 腺樣體肥大與上氣道阻塞的相關(guān)研究

腺樣體是位于鼻咽段的淋巴組織，出生后隨年齡的增長而逐漸長大，一般6歲時(shí)達(dá)高峰，10歲后開始萎縮。腺樣體未按時(shí)萎縮或出現(xiàn)病理性肥大時(shí)，將阻塞上氣道，誘發(fā)兒童睡眠呼吸紊亂(SDB)。有學(xué)者認(rèn)為腺樣體肥大是導(dǎo)致兒童鼻咽段氣道阻塞的主要原因之一[3]。

1.1 腺樣體面容

當(dāng)患兒存在腺樣體肥大時(shí)，上氣道通氣受阻，患兒習(xí)慣性張口呼吸，上頜受氣流沖擊，出現(xiàn)上頜牙弓狹窄，腭蓋高拱，上唇短厚翹起、上切牙突出，下頜發(fā)育受限，下頜后縮、后下旋轉(zhuǎn)，面部肌肉不易活動，缺乏表情，影響美觀，醫(yī)學(xué)上稱之為“腺樣體面容”。

1.2 腺樣體肥大的診斷

對于出現(xiàn)典型“腺樣體面容”的患兒，在臨床上很容易發(fā)現(xiàn)和診斷。對于一些非典型的患兒，我們?nèi)孕杞柚o助手段診斷腺樣體肥大，正畸科常用檢查手段頭顱側(cè)位片上可觀察到腺樣體的清晰影像，能幫助我們診斷腺樣體肥大。當(dāng)腺樣體正常時(shí)，鼻咽頂后壁為連續(xù)光滑的穹窿形態(tài)，腺樣體增生時(shí)向鼻咽內(nèi)突出，邊緣呈圓弧或山丘形，界限明確。測量腺樣體厚度(A)與鼻咽寬度(N)的比率，即A/N比率，可客觀反映腺樣體在鼻咽腔的占位率[3]。Feng等[4]研究了55名不同年齡段患者A/N和三維鼻咽段氣道的相關(guān)性，他發(fā)現(xiàn)對小于15歲的青少年來說，兩者相關(guān)性強(qiáng)，該學(xué)者認(rèn)為側(cè)位片A/N可初步判斷青少年患者的鼻咽情況。

2 上下頜骨關(guān)系與上氣道狹窄的相關(guān)研究

上下頜骨關(guān)系分矢狀和垂直關(guān)系兩種，兩者均與上氣道狹窄有密切關(guān)系。

Anandarajah等[5]認(rèn)為下頜后縮的II類骨面型兒童口咽部氣道較正常兒童窄。Cabral等[6]認(rèn)為Ⅱ類骨面型的成人患者口咽段氣道相對狹窄。Kaur等[7]認(rèn)為下頜后縮時(shí)，舌運(yùn)動空間隨之減小，因此口咽段氣道出現(xiàn)狹窄。張友梅[8]認(rèn)為下頜前突的骨性Ⅲ類成人患者上氣道體積較正常患者大，顱面部矢狀向的生長發(fā)育對上氣道有一定影響。Indriksone等[9]系統(tǒng)評價(jià)了氣道與矢狀骨面型之間的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)鼻咽段氣道大小與骨面型無關(guān)，口咽段氣道與骨面型密切相關(guān)，Ⅱ類骨面型患者口咽段氣道較小，Ⅲ類骨面型患者口咽段氣道較大。

詹志松等[10]比較了不同垂直骨面型的青少年患者氣道體積，研究發(fā)現(xiàn)口咽段體積和最小截面積的大小為：高角組 <均角組 <低角組。Hu等[11]認(rèn)為OSA常發(fā)生于具有Ⅱ類骨面型和高下頜平面角特征的人群，伴有下頜后縮的OSA患者呼吸暫停指數(shù)更高。

我們可以認(rèn)為骨性II類下頜后縮高角型的患者上氣道狹窄情況最為嚴(yán)重，這可以幫助我們通過顱面部形態(tài)診斷氣道形態(tài)。在臨床工作中，我們應(yīng)重視這類患者的氣道問題，及時(shí)與耳鼻喉科、正頜外科醫(yī)生會診，采取有利手段打開氣道。

3 其他軟硬組織結(jié)構(gòu)與上氣道的相關(guān)研究

舌體是重要的咀嚼、吞咽、發(fā)音器官。睡眠期間，舌體肌肉張力減弱，與松弛的咽壁肌肉、軟腭一起阻塞上氣道，這是導(dǎo)致OSA口咽部氣道阻塞的主要原因之一。舌骨通過肌肉、筋膜和韌帶等與顱頜面結(jié)構(gòu)相連接，研究表明舌骨位置與口咽、喉咽段氣道關(guān)系密切，兩者間存在一種生理調(diào)節(jié)機(jī)制，舌骨的正常位置在維持氣道通暢和調(diào)節(jié)吞咽及下頜運(yùn)動中起著重要的作用[12]。臨床工作中我們應(yīng)密切關(guān)注患者可能存在的舌體肥大、舌根后墜、舌骨下垂等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的氣道問題。

軟腭是位于腭咽前界的肌性組織，Kaur等[7]發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者的軟腭形態(tài)為葉型，而當(dāng)軟腭呈S型(鉤型)時(shí)，口咽段氣道體積明顯減小，因此這些患者是OSA的高危人群。Feng等[4]發(fā)現(xiàn)20歲之后，軟腭會隨年齡增加而逐漸變厚變長。我們可以認(rèn)為當(dāng)患者存在軟腭松弛、S型軟腭、懸雍垂過長或過粗等情況時(shí)，很容易誘發(fā)OSA。

扁桃體是位于口咽段的淋巴組織,和腺樣體一樣，隨年齡增長而逐漸長大，2-6歲時(shí)增殖旺盛，10歲以后逐漸萎縮。扁桃體肥大可阻塞口咽段氣道，常與腺樣體肥大合并存在。對生長發(fā)育中兒童的腺樣體和(或)扁桃體肥大，以及誘發(fā)的不良張口呼吸習(xí)慣我們必須高度警惕，及時(shí)診斷與治療，必要時(shí)采取手術(shù)切除肥大的扁桃體。

另外，由于氣道是軟硬組織復(fù)合體，周圍有各種軟組織和肌肉包饒，過度肥胖人群由于周圍脂肪沉積，軟組織體積較大，氣道周圍黏膜增厚，加重或?qū)е律蠚獾廓M窄，這也是引起睡眠呼吸障礙的一個(gè)重要原因[13]。呼吸、頭位、體位、張閉口時(shí)的狀態(tài)都會對氣道產(chǎn)生影響，這提示我們可在患者清醒放松、垂直端坐、平視前方，保持牙尖交錯(cuò)咬合時(shí)攝片來判斷上氣道形態(tài)[14]。

4 展望

上氣道是人體重要的解剖結(jié)構(gòu)，受多種因素影響。上氣道結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍有腺樣體、軟腭、舌、扁桃體等軟組織包饒，有上下頜骨等硬組織作為骨性支架。當(dāng)上氣道及其周圍結(jié)構(gòu)出現(xiàn)解剖或功能異常時(shí)，會影響正常通氣，會引起一系列疾病。對于存在腺樣體肥大、Ⅱ類下頜后縮、高角、懸雍垂過長、舌體肥大等情況的患者，一定要重點(diǎn)關(guān)注其氣道情況。作為正畸醫(yī)生，我們必須對患者上氣道作科學(xué)系統(tǒng)的評估，掌握豐富的氣道解剖知識，為氣道疾病的診斷貢獻(xiàn)我們的一份力量。