顧佳棋 袁嬌 王萍（通訊作者）

（湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南 長沙 410208）

絕經(jīng)綜合征（menopausal syndrome，MPS）是指女性從45歲開始到55歲之間，由于卵巢功能的衰退，雌性激素的波動式下降和無排卵導(dǎo)致的以月經(jīng)淋漓不盡、月經(jīng)停閉等月經(jīng)不調(diào)為最早期癥狀[1]，以潮熱盜汗為特征性血管舒縮癥狀，并伴有心悸心慌、失眠多夢、頭暈頭痛以及激動易怒，焦慮不安或情緒低落等精神神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)的疾病[2-3]，其中，失眠在絕經(jīng)綜合征癥狀中的發(fā)生率高達(dá)53%[4]，是絕經(jīng)綜合征女性最常見最困擾的癥狀之一。

王萍教授通過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)期女性的失眠與她們所承受的壓力和自身身體狀況密切相關(guān)。從家庭方面看，她們對上要贍養(yǎng)年老體弱的父母，對下要管教青春叛逆期的子女，會承受非常大的經(jīng)濟(jì)壓力。而自身方面，月經(jīng)突然的紊亂甚至停閉，腰腿酸痛，皺紋白發(fā)等衰老的表現(xiàn)，都使她們意識到衰老的不可避免，而此時生活的重?fù)?dān)卻與自身健康情況成反比，這都給她們帶來了巨大的精神壓力。壓力沉重，思慮過多，加上夜間潮熱盜汗的不適，都使得絕經(jīng)期女性的睡眠質(zhì)量急速下降。

有研究表明，失眠會誘發(fā)糖尿病、高血壓病、心臟病、老年癡呆癥等慢性疾病，還會增加患乳腺癌和結(jié)腸惡性腫瘤的風(fēng)險。而西醫(yī)對于失眠多采取抗焦慮藥及安眠藥結(jié)合的方式，同時針對絕經(jīng)期女性應(yīng)用性激素補充療法（HRT）來改善絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂及潮熱盜汗等癥狀。但是，抗焦慮藥與安眠藥多易成癮，而長期應(yīng)用激素則會增加中風(fēng)、血栓、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和乳腺癌的機率，這些風(fēng)險使得許多患者不能接受西藥的治療，從而轉(zhuǎn)尋中醫(yī)的幫助。王萍教授發(fā)現(xiàn)，長期的失眠不僅嚴(yán)重影響了患者的生活與工作，也會加速卵巢細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而加速女性的衰老，因此，如何運用中醫(yī)知識有效的調(diào)理及改善絕經(jīng)期女性的失眠已經(jīng)是一個亟待解決的問題。筆者有幸跟診，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1.病因病機

王萍教授認(rèn)為，腎虛為導(dǎo)致本病發(fā)生的基礎(chǔ)。婦女在絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧虛，肝腎精血乏少，生殖功能逐漸減退，各臟腑經(jīng)絡(luò)失其潤養(yǎng)，從而導(dǎo)致各臟腑功能失調(diào)。另外，肝與腎乙癸同源，此時期婦女腎陰腎精不足，肝臟失于濡養(yǎng)，肝陰不足，其藏血和疏泄的功能也會失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)一系列絕經(jīng)綜合征的癥狀，葉天士言“女子以肝為先天”，因此，肝失濡養(yǎng)是本病發(fā)生的關(guān)鍵。高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩弧皼_任之血，肝所主也。”若腎陰不足，肝陰不能及時得到濡潤，影響肝氣條達(dá)，使氣血運行不暢，則會引起經(jīng)血失常，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂甚至停閉。肝疏泄失職，氣機阻滯，氣滯郁久而化火，則會出現(xiàn)焦慮抑郁的癥狀。腎之陰精虧虛，陰虛則無以制陽，水不涵木，肝陽亢于上，則出現(xiàn)頭痛頭暈的癥狀。同時，由于心腎相交，若腎精腎氣不能濡養(yǎng)心脈，心失所養(yǎng)，則導(dǎo)致君火妄動于上，加上肝腎不能相滋，相火燥于下，最終出現(xiàn)潮熱盜汗的癥狀。對于絕經(jīng)期婦女而言，月經(jīng)的紊亂，情緒的波動，頭痛頭暈，潮熱盜汗等不適均為影響睡眠的重要因素。因此，王萍教授認(rèn)為，腎陰不足、肝失所養(yǎng)是絕經(jīng)期失眠的主要病因病機。

2.診療特色

2.1 藥物治療

《素問·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，女性進(jìn)入絕經(jīng)期后，腎氣由盛到衰，腎精逐漸衰竭，腎陰虧虛不足，不能濡潤肝臟，肝腎精血不能互化，而致肝臟功能失職。而中醫(yī)多言“肝為腎之子”，“人臥之血歸于肝，肝歸于腎”，王萍教授認(rèn)為，腎之濡養(yǎng)功能的減退，使得肝臟疏泄和藏血的失調(diào)，導(dǎo)致氣血不歸，是絕經(jīng)期睡眠質(zhì)量下降的根本原因，故絕經(jīng)期失眠多以肝腎陰虛證多見，治療當(dāng)以滋腎調(diào)肝，斂汗安神為法，方以自擬方滋腎調(diào)肝方加減，具體用藥如下：女貞子、旱墨蓮、生地黃、首烏藤、酸棗仁、浮小麥、石斛、銀柴胡、郁金、吳茱萸、甘草。方中女貞子補益肝腎，烏須明目，旱墨蓮滋補肝腎，涼血止血，兩者合而稱之為二至丸，具有補益肝腎，益上榮下之功，是為君藥。生地黃可入腎經(jīng)而滋陰，養(yǎng)陰津而泄伏熱，為補腎家之要藥，滋腎陰之圣品。首烏藤養(yǎng)肝腎，止虛汗，養(yǎng)血安神。酸棗仁養(yǎng)肝安神，生津斂汗。三藥合用以加強滋補肝腎之效，兼以止汗安神，是為臣藥。浮小麥固表止汗，益氣除熱，石斛強陰補五臟，生津除虛熱，銀柴胡清熱涼血，郁金疏肝解郁，吳茱萸滋補肝腎，溫潤收澀，有補中寓收，陽中求陰之意。五藥共用以清熱止汗，解郁安神，為佐藥。再加少許甘草調(diào)和諸藥，是為使藥。

2.2 針灸治療

王萍教授認(rèn)為，中醫(yī)治療的優(yōu)勢不僅僅在于中藥湯劑的運用，而針灸療法更是中醫(yī)治療疾病的法寶。王萍教授在予以中藥治療的同時，配合針灸三陰交、百會穴、照海穴、申脈穴及關(guān)元穴，以求進(jìn)一步調(diào)理全身氣血，交通陰陽，改善患者的失眠及潮熱盜汗等不適癥狀。其中，三陰交為肝、脾、腎三條陰經(jīng)的交會穴，足三陰經(jīng)氣血在此處重組后分流，故為精血之要穴，針刺三陰交可滋補肝腎，調(diào)理沖任，行氣活血，是治療絕經(jīng)期失眠的要穴。百會穴深處即是腦之所在，頭為諸陽之府，百會之處可匯聚全身經(jīng)脈之陽氣，具有寧神定志之功。葉天士提出“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致”，故將三陰交與百會穴相配，可交通陰陽，不寐自愈。照海與陰蹺脈相通，申脈則是陽蹺脈的起始。《靈樞·終始篇》曰“陰虛而陽盛，先補其陰，而后泄其陽”，通過補照海，瀉申脈，使陰陽之氣調(diào)和，目閉而眠。另外，關(guān)元為先天之氣海，是“男子藏精，女子蓄血”之處，老子稱之為“玄之又玄，眾妙之門”，具有補益下焦，固本培元之效，旨在緩解絕經(jīng)期的其他不適癥狀，使患者安心睡眠。

2.3 怡情養(yǎng)性，調(diào)理情志

宋朝卲康節(jié)《能寐吟》言：“大驚不寐、大憂不寐、大喜不寐、大安不寐。何故不能寐、湛于有思； 何故能寐、行于無事。”可見，情緒的波動對睡眠的影響尤為重大。絕經(jīng)期女性由于肝失疏泄，郁結(jié)于胸，?？梢娨自镆着?，心煩胸悶的癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，練習(xí)書法及繪畫對情緒的管理和認(rèn)知方面有良好的作用，有助于患者控制自己的不良情緒。另外，聆聽些節(jié)奏緩慢，音調(diào)輕柔的音樂也能夠起到舒緩肌肉的緊張，寧靜心神的作用。因此，王萍教授常囑咐患者注意調(diào)節(jié)自身情緒，通過練習(xí)書法、繪畫，或聆聽舒緩的音樂來轉(zhuǎn)移注意力，舒暢心情，從而提高睡眠質(zhì)量。

2.4 飲食及作息規(guī)律的調(diào)整

王萍教授觀察發(fā)現(xiàn)，隨著生活壓力的增大，工作節(jié)奏的加快，加班已經(jīng)不可避免，不規(guī)律飲食和作息也因此成為了一個越來越普遍的現(xiàn)象。許多人由于工作繁忙不能按時飲食，便會在進(jìn)餐時不知不覺攝入過多，另外，加班時腦力勞動消耗大量的能量，饑餓感會促使這些人在夜間下班后再次進(jìn)食。另一方面，加班意味著減少睡眠時間，而琳瑯滿目的娛樂社交軟件，也使得熬夜成為了現(xiàn)代人生活的常態(tài)。中醫(yī)常講“胃不和，則臥不安”，過晚的飲食會使得消化系統(tǒng)在睡眠的時候還在加班加點的工作，胃腸肝膽都得不到必要的休息，從而導(dǎo)致影響睡眠變淺。同時，熬夜會使人長期處于應(yīng)激狀態(tài)，內(nèi)分泌更加紊亂，進(jìn)而影響月經(jīng)，加重潮熱盜汗的癥狀?！白訒r一刻，乃一陽之生”，子時不睡，則陽氣受損，丑時肝經(jīng)當(dāng)令，丑時不睡則耗傷肝之陰血，影響肝之疏泄功能，進(jìn)一步加重肝氣郁結(jié)。王萍教授常常規(guī)勸患者按時用餐，盡量減少夜間進(jìn)食，多食蔬果，按時作息，早睡早起，只有養(yǎng)成健康的生活方式，中醫(yī)藥才能更好的發(fā)揮作用。

2.5 合適的體育鍛煉

“生命在于運動”，“飯后走一走，活到九十九”。王萍教授認(rèn)為，適量的運動能夠疏通一身經(jīng)脈氣血，使經(jīng)脈通暢，氣機調(diào)達(dá)，保證機體陰陽的協(xié)調(diào)，陽入于陰，使人安然入眠。西醫(yī)發(fā)現(xiàn)，運動后機體分泌的多巴胺，能傳遞興奮的信息，使人心情舒暢。另外，運動不僅能起到發(fā)泄不良情緒的作用，有研究表明，規(guī)律的運動可以使睡眠的潛伏期縮短，增加深睡眠的時間，減低喚醒率的水平，延長總睡眠時間。因此，王萍教授常建議患者去學(xué)習(xí)太極拳、瑜伽，并每日進(jìn)行一定時間的慢跑等有氧運動，有效的改善絕經(jīng)期的相關(guān)癥狀。

3.典型醫(yī)案

張某，52歲，退休職工。2017年11月7日初診。主訴：絕經(jīng)后失眠伴潮熱盜汗2年，再發(fā)加重3月?，F(xiàn)病史：患者于2015年絕經(jīng)，絕經(jīng)后常感潮熱汗出，夜間失眠，伴性情急躁易怒，口干口苦，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。患者未予治療，于3月前由于家庭變故，失眠再次加重，為進(jìn)一步診治，來我院門診就診?，F(xiàn)癥見：夜間失眠，平均每晚約3h睡眠，睡后眠淺易醒，噩夢紛紜，伴性情急躁易怒，脅下疼痛，口干口苦，腰膝酸軟。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。月經(jīng)史：14歲初潮，3～4/33～35天，月經(jīng)量中，色可，無血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2015年9月12日。白帶無異常?；橛罚篏3P1A2。輔助檢查：婦科B超：正常。AMH：0.08ng/ml（正常范圍 0.24～11.78ng/ml）。西醫(yī)診斷：絕經(jīng)綜合征，中醫(yī)診斷：不寐，證型：肝腎陰虛證。處理：（1）自擬方滋腎調(diào)肝湯*21付，日一劑，分兩次服（組成：女貞子15g、旱墨蓮15g、生地黃10g、首烏藤10g、酸棗仁10g、浮小麥12g、石斛10g、銀柴胡10g、郁金10g、吳茱萸10g、甘草6g）；（2）隔日一次針灸治療（針刺三陰交、百會穴、關(guān)元穴，照海穴、申脈穴）；（3）囑患者按時用餐，多食蔬果，少食辛辣刺激或甜膩食品，定時作息；（4）囑患者每日進(jìn)行一定量的戶外運動。復(fù)診：2018年1月9日?；颊咴V睡眠情況較前好轉(zhuǎn)，平均每晚可有4小時睡眠，夜間驚醒次數(shù)較前減少，潮熱盜汗癥狀較前稍有緩解，但仍情緒波動較大，伴脅下疼痛，口干口苦不適。處理：原方基礎(chǔ)上香附10g、薄荷10g，21付；余治療同前。三診：患者訴睡眠情況較前明顯好轉(zhuǎn)，每晚至少可維持約6小時睡眠，睡后無明顯不適，偶有腰膝酸軟，余無不適。處理：守原方*21付。

【按語】患者有兩次流產(chǎn)史，加上數(shù)十年的經(jīng)血耗損，原本就陰血虧損，至絕經(jīng)期后，腎氣漸衰，天癸衰竭，腎陰虧虛，腎精不能涵養(yǎng)肝木，則出現(xiàn)肝氣郁結(jié)和肝陽上亢的狀態(tài)。遵循治病求本的原則，予以自擬方滋腎調(diào)肝湯滋補肝腎，斂汗安神，配合針灸治療以調(diào)和陰陽，益精安神。二診時藥已見效，患者訴情緒波動大，且伴有口苦，脅痛的表現(xiàn)，考慮為肝氣郁結(jié)后郁而化熱，日久成瘀，中藥加用薄荷疏肝理氣，兼有清熱之效，再加香附疏肝理氣解郁，兼有活血止痛之功。三診時患者諸證俱減，故守原方加減而收全功。王萍教授認(rèn)為，絕經(jīng)期女性失眠的調(diào)理，中醫(yī)有著其特殊的治療思路和方法，且不良反應(yīng)少，在幾千年傳承下來的中醫(yī)藥智慧結(jié)晶的基礎(chǔ)上，多方面認(rèn)識絕經(jīng)期失眠的病因病機，合理的運用中藥及針灸治療，是絕經(jīng)期患者的失眠癥狀的一條有效途徑。