周子鈺 黃慶紅

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科 江蘇 蘇州 215004）

主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入主動(dòng)脈壁，在內(nèi)膜與中層間形成夾層假腔，可隨時(shí)破裂大出血導(dǎo)致患者死亡。Ⅱ型呼吸衰竭，是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。

1.病例介紹

患者，女性，67歲，因“反復(fù)胸悶氣短三十余年，加重伴咳嗽咳痰，行胸部CT發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層”一天，于2018年1月12日收住入院。既往有高血壓史數(shù)年，自服降壓藥物治療，血壓控制不詳；胸悶氣短史三十余年，未正規(guī)治療。入院后予控制血壓及心率、抗感染、祛痰、低流量吸氧治療，于1月31日在全麻下行“主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”?；颊咴?月24日以及2月10日均出現(xiàn)二型呼衰，經(jīng)過(guò)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后好轉(zhuǎn)，于2月14日出院，并指導(dǎo)其繼續(xù)使用家用呼吸機(jī)輔助通氣治療。

2.護(hù)理

2.1 預(yù)防主動(dòng)脈夾層破裂的護(hù)理

2.1.1 控制血壓 在保守治療階段平穩(wěn)控制血壓對(duì)于降低患者死亡率尤為重要[1]，急性期應(yīng)控制收縮壓在110～120mmHg，慢性期應(yīng)控制血壓在140/90mmHg以下，藥物治療首選B受體阻斷藥[2]。結(jié)合患者年齡、CT結(jié)果、心功能及疼痛情況，要求該患者收縮壓控制在130mmHg以下，最高不能超過(guò)140mmHg，遵醫(yī)囑給予包括B受體阻斷藥在內(nèi)的四聯(lián)降壓藥口服，并及時(shí)調(diào)整將患者血壓控制在理想范圍內(nèi)。

2.1.2 避免腹內(nèi)壓增高 患者入院后給予絕對(duì)臥床，體位改變有致便秘的可能；同時(shí)既往有慢性咳嗽史，這些都是導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的因素。而腹腔內(nèi)壓力增加，易誘發(fā)夾層動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致患者死亡，因此防止腹內(nèi)壓增高是預(yù)防主動(dòng)脈夾層破裂的一項(xiàng)重要舉措。（1）排便護(hù)理：教會(huì)患者行床上排便，指導(dǎo)患者每日進(jìn)食富含膳食纖維食物，量約500g；給予軟化大便藥物及促胃腸動(dòng)力藥物口服；禁忌腹部按摩及運(yùn)動(dòng)療法，必要時(shí)使用開(kāi)塞露輔助排便。（2）咳嗽護(hù)理：患者長(zhǎng)期咳嗽，教會(huì)正確的咳嗽方法：咳嗽時(shí)舌頭抵住上顎，以減輕咳嗽所致的腹內(nèi)壓增高；遵醫(yī)囑按時(shí)給予霧化吸入，濕化痰液，利于分泌物清除。（3）疼痛管理：反復(fù)出現(xiàn)的疼痛提示主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步發(fā)展或是夾層即將破裂的征兆。阿片類(lèi)藥物是迄今為止治療疼痛最有效的藥物，在止痛的同時(shí)還可以減慢心率、降低血壓，有利于主動(dòng)脈夾層病人的預(yù)后[3]。患者住院期間訴胸背部中毒疼痛一次，立即遵醫(yī)囑給予阿片類(lèi)藥物注射后好轉(zhuǎn)。

2.2 呼吸功能管理

2.2.1 呼吸功能鍛煉 科學(xué)、合理的呼吸肌功能鍛煉有改善COPD患者肺功能的作用，常見(jiàn)的呼吸功能鍛煉方法有縮唇呼吸、腹式呼吸、人工呼吸阻力訓(xùn)練、膈肌起搏及呼吸體操等[4]。根據(jù)該患者的接受能力以及鍛煉方法不會(huì)增加腹內(nèi)壓等方面因素，該患者選擇人工呼吸阻力訓(xùn)練法，具體方法如下：協(xié)助患者選擇容量500ml玻璃瓶，裝入200ml滅菌注射用水，先深吸氣，然后含住吸管（吸管完全在水平面以下），盡力將肺內(nèi)氣體吹入瓶?jī)?nèi)，觀(guān)察水泡，直到吹不出水泡為止，3～5min／次，每天3～4次。

2.2.2 無(wú)創(chuàng)正壓通氣護(hù)理 無(wú)創(chuàng)正壓通氣現(xiàn)已作為COPD合并呼吸衰竭的首選治療手段。腹脹是無(wú)創(chuàng)正壓通氣最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率為2l%～46%[5]，而腹脹則會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，這對(duì)主動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后十分不利，因此預(yù)防腹脹尤為重要。（1）給予合理體位：保持患者的頭、頸、肩均在同一軸線(xiàn)上，口鼻腔通氣舒暢。以坐位或半坐臥為宜，并定期更好換體位。（2）采取正確呼吸方法：教會(huì)患者適當(dāng)抿嘴、用鼻呼吸，減少吞咽動(dòng)作，可減少氣體進(jìn)入消化道；教會(huì)患者配合正壓通氣的方法，在呼吸機(jī)加壓給氣時(shí)用鼻吸氣，給氣間歇期呼。（3）間歇無(wú)創(chuàng)正壓通氣：防止胃腸脹氣最好的方法是在保證療效的前提下，間歇使用呼吸機(jī)，避免吸氣壓力過(guò)高。無(wú)創(chuàng)正壓通氣間歇期給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧，如咳痰、飲水、用餐時(shí)，在病情允許的情況下可帶氧在床邊活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。

3.護(hù)理體會(huì)

通過(guò)有針對(duì)性的對(duì)其進(jìn)行血壓管理及預(yù)防便秘、正確咳嗽咳痰、疼痛管理，該患者血壓控制在理想范圍以?xún)?nèi)，未發(fā)生夾層繼續(xù)撕裂表現(xiàn)；為改善患者肺功能并預(yù)防主動(dòng)脈夾層破裂，我們采取人工呼吸阻力訓(xùn)練、定時(shí)霧化吸入、低濃度氧療等措施，該患者指脈氧情況較入院時(shí)有明顯好轉(zhuǎn)。