舒芳 范文杰

（解放軍四七七醫(yī)院感染科 湖北 襄陽 441000）

肝炎肝硬化是指病毒性肝炎引起急性廣泛肝壞死或由慢性活動性肝炎逐漸發(fā)展而成，好發(fā)于男性，年齡多在40歲以上[1]。包括乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化。大量腹水是失代償期肝硬化重要臨床表現(xiàn)之一，除了引起消化道癥狀外，還可因腹內(nèi)壓增高導致下肢靜脈回流障礙，并阻抑膈肌運動，抑制呼吸等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[2]。肝性胸水是指肝硬化失代償期出現(xiàn)的胸腔積液， 多繼發(fā)于腹水或與其相伴[3]。其發(fā)病率約為5%～12%，近年來， 其發(fā)病率有增高趨勢。是肝硬化較常見的并發(fā)癥之一，具有較高的病死率，嚴重危及患者生命安全。肝性胸水可以與大量肝性腹水并存，也可僅有少量腹水或無腹水的情況下存在；與腹水并存時，大多數(shù)先出現(xiàn)腹水，而后出現(xiàn)胸水，也有胸腹水同時出現(xiàn)。采取積極有效的護理，對患者的病情有著重要的作用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.護理

1.1 心理護理

肝硬化胸腹水患者由于病程長，病情易反復，加之疾病帶來的痛苦，患者容易出現(xiàn)焦慮、恐慌、煩躁易怒、抑郁、無助、失眠、不配合治療，有的甚至出現(xiàn)自殺傾向等應(yīng)激心理狀態(tài)。在接診入院患者時，要主動接待，熱情大方與患者多溝通交流，關(guān)心體貼患者，保持親切和藹的態(tài)度取得信任，給予提供舒適安靜的環(huán)境，鼓勵患者說出自己的感受，了解患者當前心理變化，滿足患者的身心需求。護士長每天與患者進行10min交談，管床醫(yī)師與責任護士每天分別進行20min以上的個別交談，了解患者的具體病情。詳細介紹疾病的相關(guān)知識，耐心細致的解釋讓患者了解疾病的傳播途徑、發(fā)生發(fā)展過程及生活中應(yīng)注意細節(jié)，增強對疾病的認識，消除患者顧慮，保持樂觀的心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。研究表明，心理護理可明顯改變肝硬化患者的心理健康狀況，增強其治療信心，提高治療的依從性。

1.2 健康指導

多與患者本人及家屬對患者當前的病情進行及時講解，得到患者本人及家屬的積極配合。在進行侵入性操作時，比如胸腹腔穿刺術(shù)前，要做好術(shù)前、術(shù)后宣教，讓患者及家屬充分了解操作的目的和過程，以及做完操作后的結(jié)果，使患者在術(shù)中配合醫(yī)護人員順利完成這項治療。指導患者家屬如何預(yù)防患者復發(fā)，在醫(yī)生指導下用藥，不可隨意停藥或漏服，做好消毒隔離工作，責任護士要對患者及家屬進行必要的自我保健，保證其能夠做到自我管理、自我監(jiān)測，強化患者的自我護理意識。

1.3 病情觀察

密切觀察患者生命體征、尿量、顏面、四肢，并觀察患者有無意識改變、腹脹、乏力、疲倦、撲翼樣震顫等不適，如出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，以便采取緊急措施。觀察患者皮膚色澤，準確記錄24h出入量，護理人員每天早上在患者空腹的情況下，檢查患者的體重、腹圍情況并做好記錄，利尿是肝硬化腹水的主要處理方法，做好尿量的動態(tài)觀察。注意觀察患者有無牙齦、鼻腔及消化道出血，以便盡早發(fā)現(xiàn)患者肝硬化腹水并發(fā)癥出現(xiàn)的征兆，及時進行臨床診治。保持大便通暢是防止肝性腦病，減少腹內(nèi)壓力的重要措施。對于大便次數(shù)較少和便秘患者適量進食一些蜂蜜、香蕉之類的食物，必要時可服緩瀉劑或給予灌腸，減少腸道氨的吸收，避免誘發(fā)肝性腦病。

1.4 體位護理

患者通過臥床休息可以減輕肝臟的負擔，特別是大量腹水時更應(yīng)限制患者的活動，要幫助其取合適體位休息，有助于緩解肝臟代謝負擔，有助于呼吸循環(huán)，減少體能消耗。少量腹水的患者取平臥位，以增加肝、腎血流量；當患者呼吸困難時應(yīng)采取半臥位，也可氧氣吸入保證患者的呼吸順暢。部分患者伴有一側(cè)大量胸腔積液，可患側(cè)臥位，減少胸腔積液對肺壓迫。大量腹水可出現(xiàn)雙下肢水腫，應(yīng)當抬高下肢，促進水腫消退。當患者癥狀改善、腹水減少時，可以下床進行適當?shù)幕顒?，但還應(yīng)以休息為主，避免疲勞。

1.5 皮膚護理

肝硬化腹水患者由于腹部腫脹，導致腹壁緊繃、皮膚較薄，易因摩擦而發(fā)生皮膚破損。在臨床護理時避免用力過度使患者皮膚損傷，穿柔軟寬松的棉質(zhì)衣物，并及時更換貼身衣物，避免患者因出汗等原因造成身體受涼而感冒。為防止發(fā)生褥瘡，病床保持干凈、整潔及干燥，臥床期間要給患者經(jīng)常翻身、拍背、活動四肢，防止靜脈栓塞、肺部感染、肌肉萎縮和壓瘡等。可以床頭抬高30°左側(cè)臥位與半臥位交替使用可有效減少壓瘡及腰背部疼痛等不良反應(yīng)，更換體位時，動作輕柔、協(xié)調(diào)，防止損傷皮膚。并對受壓部位用溫水洗凈擦干后，涂抹賽膚潤，用食指指腹輕柔環(huán)形按摩1min促進吸收，每2～4h使用1次?；颊咧讣准舳?，告誡患者不要對瘙癢部位的皮膚進行抓撓，患者的皮膚發(fā)生潰破時，應(yīng)采取及時的處理，避免皮膚進一步損傷導致感染。

1.6 飲食護理

指導患者膳食要合理，高熱量、足夠蛋白質(zhì)、充足維生素和低鹽清淡易消化飲食。進無渣飲食、忌油炸飲食。肝硬化腹水的患者應(yīng)限制鈉、水的攝入，每日飲水量應(yīng)限制在1000～1500ml。有明顯低鈉血癥應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。限鈉飲食常感到食物淡而無味，可適量添加食醋、檸檬汁等， 改善食品的調(diào)味，防止進食減少，加重營養(yǎng)不良?？蛇M食新鮮水果和綠色蔬菜，堅持少食多餐，提倡兩餐之間再進食，戒煙酒，不吃生冷、堅硬、油膩及辛辣刺激的食物。

1.7 口腔護理

患者應(yīng)保證口腔衛(wèi)生，每餐前后要注意用生理鹽水漱口，以消除肝臭味，每日口腔護理2次，指導用軟牙刷刷牙，鼓勵自己刷牙，忌用牙簽剔牙，保持口腔清潔無異味，在增加食欲提高身體抵抗能力的同時，減少繼發(fā)感染的機會。

1.8 放胸腹水護理

向患者講解引流的目的、方法和術(shù)后注意事項，避免術(shù)前空腹。與患者做好溝通，緩解患者緊張情緒。穿刺口處24h內(nèi)換藥1次，以后每隔3d換藥1次，污、濕隨時更換，換藥時應(yīng)仔細清洗，徹底消毒，注意觀察穿刺處局部有無紅腫、滲液、疼痛、硬結(jié)等，妥善固定導管，詳細記錄插入導管的長度，經(jīng)常觀察導管有無脫出，指導患者進行各種活動時注意保護導管，防止導管脫落。無論在活動或睡眠時引流袋位置必須低于穿刺點，避免積液逆流導致繼發(fā)性感染。引流速度不宜過快，量不宜過多，首次引流量不超過2000ml，避免大量放液引起腹腔壓力失衡，以后每隔2小時開放導管一次，每次引流量應(yīng)小于200ml，每日總量控制在1000～1500ml之間。如果患者出現(xiàn)心慌、胸悶等不適及時告知醫(yī)生。密切觀察導管有無阻塞、扭曲，引流是否通暢。如導管不通暢，可給予生理鹽水沖洗，如效果不佳可考慮二次置入。放引流液或采集引流標本時，均應(yīng)關(guān)閉導管上的開關(guān)，以維持引流管道的密閉。

2.結(jié)論

肝炎肝硬化胸腹水患者疾病反復發(fā)作，療效不佳，需長期進行治療，護理工作非常重要，護理人員必須有高度責任心，加強與患者及家屬的溝通，避免不必要的誤會以及不配合，對患者進行心理上的疏導使其減輕心理壓力，還有對家屬進行正確的健康教育，了解護理工作的重要性。因胸腹水反復發(fā)作，易感染，在進行侵入性操作和治療時一定要嚴格消毒，防止感染以免加重患者的病情。使患者在住院期間減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，促進機體的恢復。