周志霞 覃華晶 羅丹 吳先球

（廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 廣西 柳州 545007）

隨著世界人口老齡化發(fā)展， 老年退行性主動脈瓣疾病的發(fā)病率越來越高，需要接受手術治療的老年患者逐年增加，然而，由于老年人身體機能衰退，如何減少創(chuàng)傷是手術成功的關鍵，而微創(chuàng)小切口技術是減少創(chuàng)傷的有效方法[1]。胸骨上段小切口用于單純主動脈瓣置換患者，既減輕了患者手術創(chuàng)傷，同時又保留了胸廓穩(wěn)定性，更好促進患者快速康復。我院于2016年10月—2017年12月對32例單純主動脈瓣病變患者實施了胸骨上段小切口主動脈瓣置換術，均獲成功，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組32例中男14例，女18例，年齡22～73歲?；颊咝墓δ芗~約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅰ～Ⅱ級26例，Ⅲ級6例。

1.2 方法

患者仰臥位，氣管插管全麻下手術，手術切口位于胸骨中線，上端起自胸骨上緣下方1橫指，下端止于第4 肋間，以電鋸自上而下呈“J”形鋸開胸骨。肝素化后經(jīng)升主動脈、右心耳插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈插管行左心引流，阻斷升主動脈后，在主動脈瓣環(huán)上1.5cm切開主動脈，采取冠狀動脈口直接灌注心臟停搏液，以后間接補充灌注心臟停搏液的心肌保護辦法，待心臟完全停跳后行主動脈瓣置換。

2.結果

本組所有患者均順利完成手術，無住院死亡，無二次開胸止血、腦卒中、腦栓塞、惡性心律失常、呼吸功能障礙、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥。術后心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)完全性房室傳導阻滯或ST段改變等心肌缺血表現(xiàn)；復查經(jīng)胸心臟彩超，瓣膜功能良好，無瓣周漏、無主動脈瓣跨瓣壓差＞50mmHg等不良事件。

3.護理要點

胸骨上段小切口手術屬于微創(chuàng)手術，尤其適用于老年患者，一方面，減輕了患者的創(chuàng)傷，另一方面，保持了胸廓的相對完整性及穩(wěn)定性，能夠更好地促進患者快速康復[2]，但是，作為一項相對較新的技術，患者不可避免地對手術方式及療效存在諸多疑慮和擔憂，同時由于手術切口小，手術視野顯露受限，同樣存在著一定的風險[3]，因此，在熟練的手術操作基礎上，配合優(yōu)質的圍手術期護理，成為提高手術療效的重要因素。在本組患者中，所有患者均順利完成手術且術后隨診復查均提示效果良好，我們的護理要點如下：

3.1 術前護理

術前，護理人員需對患者病情有一個基本的了解，以配合醫(yī)生完成術前病情評估工作，主要評估患者的心功能改善情況。主動脈瓣病變患者往往病史較長，癥狀反復出現(xiàn)并需要多次住院治療，因此對于自身疾病有一定了解，同時對于手術治療的期望值相對較高，部分患者也可能存在緊張焦慮的情緒，在這種情況下，護理人員應，加強巡視工作，并多和患者溝通、交流，耐心傾聽其訴求，多鼓勵患者，并向其講解具體的手術方法、護理方法、術中注意事項等，以緩解其緊張、恐懼等不良情緒，使其以積極的心態(tài)接受治療，并配合護理人員完成各階段的護理工作，最終提升臨床護理滿意率。此外，主動脈瓣狹窄患者，由于跨瓣壓差增加，在劇烈活動或用力排便過程中，容易出現(xiàn)猝倒甚至猝死可能，術前護理應加強對患者的宣教，注意詢問活動及排便情況，必要時給予通便等對癥治療。

3.2 術后護理

胸骨上段小切口主動脈瓣手術盡管屬于微創(chuàng)手術，但心內(nèi)手術操作過程與常規(guī)主動脈瓣手術操作無異，因此術后護理同樣與常規(guī)手術護理相同，主要是針對術后并發(fā)癥的監(jiān)測及護理。主動脈瓣膜患者行置換術后，易伴發(fā)低心排出量綜合征，尤其對于病史較長，心肌肥厚明顯的患者更是如此，這也是造成機體主要臟器功能嚴重衰竭、術后初期死亡的危險因素之一。主動脈瓣手術患者一般需在重癥監(jiān)護室停留24～48小時，旨在保證其血流動力學平穩(wěn)，及時發(fā)現(xiàn)和通過嚴格的常規(guī)專業(yè)護理最大程度地避免與手術相關的并發(fā)癥，使患者安全渡過危重期。返回普通病房后，患者再次出現(xiàn)低心排血量綜合征情況較少見，但護理人員仍應注意監(jiān)測患者各種生命體征，我們總結出五字真言，即“神、色、脈、壓、量”，（1）神，即神志，通過與患者的交流、宣教，評估患者神志情況及精神狀態(tài)；（2）色，即皮膚色澤、口唇、結膜等是否蒼白等，從而間接判斷患者是否存在貧血等，結膜黃染也可提示患者膽紅素升高，應注意是否存在機械瓣膜所導致的溶血問題。此外，患者術后需要口服華法林抗凝治療，皮膚是否存在淤斑等，也可協(xié)助判斷患者是否存在華法林過量等情況；（3）脈和壓，即脈搏和血壓，這是血流動力學是否平穩(wěn)的直接指標。在護理過程中，應每天多次測量患者脈搏、心率及血壓情況，初步了解患者是否同時合并心律失常、低血壓、高血壓等情況，尤其對于主動脈瓣狹窄患者，行瓣膜置換術后，往往會代償性出現(xiàn)高血壓，在這種情況下，需要及時通知醫(yī)師，并使用降壓藥物對癥治療，另一方面，主動脈瓣狹窄病史較長患者，心肌肥厚勞損，術后容易并發(fā)心律失常，尤其室性心律失常，嚴重甚至可出現(xiàn)心跳驟停等并發(fā)癥，因此必須嚴密監(jiān)測患者心率脈搏情況，必要時給予抗心律失常藥物治療或進行電復律治療[4]；（4）量，即尿量，這是心臟瓣膜術后心功能是否良好的一個重要指標，同時也是反應患者腎功能情況的重要指標，返回病房后，護理過程中，應每小時記錄患者尿量情況，理論上，在患者容量充足的情況下，應保證患者每小時尿量在1ml/kg以上，若出現(xiàn)尿少甚至無尿情況，應及時通知醫(yī)生并給予對癥處理。

除此之外，呼吸道護理也是主動脈瓣術后的重要環(huán)節(jié)，盡管胸骨上段小切口保證了胸廓的穩(wěn)定性，且疼痛較常規(guī)手術減輕，但是，術后部分患者仍有可能出現(xiàn)肺部痰多，不易咳出等情況，這時需要加強拍背等機械輔助排痰治療，鼓勵患者早期下床活動，吹氣球等促進肺功能恢復。

4.總結

胸骨上段小切口主動脈瓣手術與傳統(tǒng)開胸手術相比，具有創(chuàng)傷小、胸廓穩(wěn)定性好，恢復快等優(yōu)點，尤其適用于老年患者的主動脈瓣手術，是一項值得推廣的技術。但是，該手術治療必須嚴密掌握適應證，按照手術操作規(guī)范，細心做好圍手術期護理，嚴密觀察病情，注意心律、心率、血壓、心電圖的變化，及時處理病情變化。只有精心細致的護理，配合成熟的手術操作技巧，才能充分顯示出胸骨上段小切口手術的優(yōu)勢。