張?zhí)鞁?郭彥貝,雷淇松,宋春伶

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130041)

吉蘭-巴雷綜合征(GBS),是一種以急性對稱性弛緩性肢體癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病[1]。典型的病理改變是周圍神經(jīng)組織中小血管周圍淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤以及神經(jīng)纖維的脫髓鞘,嚴(yán)重時(shí)將出現(xiàn)繼發(fā)性軸突變性。GBS 發(fā)病的誘因主要是呼吸道和(或)胃腸道感染,2/3 的病例出現(xiàn)上呼吸道感染或腹瀉的癥狀[2]。常見的前驅(qū)感染病原菌:空腸彎曲菌(CJ)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、單純皰疹病毒(HSV)、風(fēng)疹病毒 (RV)、寨卡病毒(ZIKV)、水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)等。VZV是一種罕見的引起GBS的病毒，主要發(fā)生在潛伏性 VZV 再激活致病的情況下[3]。在既往有關(guān) GBS 的病例報(bào)道中，VZV并發(fā) GBS 較少見?，F(xiàn)將我科近期收治 1 例帶狀皰疹合并 GBS 的診治過程報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，66歲，男性，因“視物雙影11天，雙下肢麻木無力10天，口角歪斜4天”于2018年6月19日入院?；颊哂谌朐呵?0天左側(cè)顳頂部、外耳道及耳后出現(xiàn)針刺樣疼痛，后逐漸出現(xiàn)水泡，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“帶狀皰疹”，予以抗病毒、營養(yǎng)周圍神經(jīng)治療。于入院前11天出現(xiàn)視物雙影，向左方及右方注視時(shí)為水平雙影，向上方、下方注視時(shí)為垂直雙影。于入院前10天早起出現(xiàn)雙下肢無力，走路不穩(wěn)，伴麻木感、腳踩棉花感，上述癥狀持續(xù)加重，晚間不能獨(dú)立行走，雙下肢可抬離床面。于入院前9天，出現(xiàn)聲音沙啞，言語不清，飲水嗆咳、吞咽困難。于入院前8天，出現(xiàn)雙上肢麻木無力。于入院前4天出現(xiàn)右側(cè)眼瞼不完全下垂，口角向左偏，雙側(cè)眼瞼閉合無力。于入院前3天出現(xiàn)雙上肢無力癥狀加重，握力差，不能持重物。既往史:“慢性支氣管炎”病史20余年，未系統(tǒng)治療。“肺心病”病史10余年，未系統(tǒng)治療。查體：血壓139/86 mmHg,意識清楚，構(gòu)音障礙。左側(cè)顳頂部及耳后、外耳道見深褐色結(jié)痂，右眼上瞼不完全下垂，睜眼上瞼可上抬至眼裂中線，右側(cè)瞼裂較左側(cè)小，有復(fù)視，左眼眼球外展、內(nèi)收、上視、下視受限，外展露白4 mm，內(nèi)收露白3 mm，右眼眼球內(nèi)收、上視、下視受限，內(nèi)收露白3 mm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。張口下頜居中，咀嚼無力，雙側(cè)角膜反射減退。雙側(cè)額紋對稱等深，雙側(cè)眼瞼閉合露白3 mm，右側(cè)鼻唇溝較左側(cè)淺，示齒口角左偏，舌前2/3味覺減退。概測聽力正常。雙側(cè)軟腭上抬欠佳，懸雍垂居中，咽反射消失。四肢肌張力減低，雙上肢近端肌力4級，左上肢遠(yuǎn)端肌力4級-，右上肢遠(yuǎn)端肌力3級，雙下肢近端肌力3級，遠(yuǎn)端肌力2級，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射、膝反射、踝反射對稱消失，腹壁反射未引出。雙側(cè)Chaddock征、Babinski征陰性。

腦脊液常規(guī)檢查：外觀無色透明，潘氏試驗(yàn)陰性，白細(xì)胞總數(shù) 6×106/L。腦脊液生化檢查：乳酸脫氫酶 28.00U/L，葡萄糖 3.90 mmol/L，氯 121.30 mmol/L，腦脊液總蛋白 730 mg/L，乳酸 2.08 mmol/L。心電圖(當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2018-6-10)：房性心動過速。頭部MRI平掃加彌散(當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2018-6-10)：右側(cè)放射冠區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心見多發(fā)斑片狀、點(diǎn)狀長T1長T2信號。EMG示：四肢部分被檢肌呈神經(jīng)源性改變。MNCV、SNCV示：雙腓淺神經(jīng)、雙腓腸神經(jīng)、雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)末梢誘發(fā)電位缺如；雙脛神經(jīng)、雙尺神經(jīng)末梢誘發(fā)電位缺如；雙脛神經(jīng)、右腓深神經(jīng)周圍運(yùn)動誘發(fā)電位缺如；左腓深神經(jīng)末梢潛伏時(shí)延遲、傳導(dǎo)速度減慢、波幅減低；雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)末梢運(yùn)動潛伏時(shí)延遲、波幅減低；雙正中F波缺如；四肢余被檢肌周圍運(yùn)動及末梢感覺未見異常。雙脛神經(jīng)H反射缺如。入院診斷為：吉蘭-巴雷綜合征、帶狀皰疹、腔隙性腦梗死。治療上予以免疫球蛋白(0.4 g/kg，連用5天)、營養(yǎng)周圍神經(jīng)、改善循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)及對癥治療后，患者視物雙影、飲水嗆咳、吞咽困難、四肢麻木無力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于6月24日要求出院， 查體：血壓139/86 mmHg,意識清楚，輕度構(gòu)音障礙。左側(cè)顳頂部及耳后、外耳道見深褐色結(jié)痂較入院時(shí)明顯減少，右眼上瞼不完全下垂，睜眼上瞼可上抬至眼裂中線以上，右側(cè)瞼裂較左側(cè)稍小，有復(fù)視，左眼眼球外展稍受限，外展露白2 mm，內(nèi)收正常，右眼眼球內(nèi)收稍受限，內(nèi)收露白1 mm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。張口下頜居中，咀嚼有力，雙側(cè)角膜反射減退。雙側(cè)額紋對稱等深，雙側(cè)眼瞼閉合尚可，右側(cè)鼻唇溝較左側(cè)略淺，示齒口角不偏，舌前2/3味覺減退。概測聽力正常。雙側(cè)軟腭上抬欠佳，懸雍垂居中，咽反射減退。四肢肌張力減低，雙上肢近端肌力4級+，左上肢遠(yuǎn)端肌力4級，右上肢遠(yuǎn)端肌力4級-，雙下肢近端肌力4級，遠(yuǎn)端肌力3級+，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射、膝反射、踝反射對稱消失。2周后隨訪，患者可攙扶行走，伴視物雙影、輕微四肢末梢麻木感、腳踩棉花感。1月后隨訪，患者向右側(cè)注視時(shí)偶有雙影，可自行行走，生活自理。

2 討論

上述病案，根據(jù)患者帶狀皰疹病毒感染后出現(xiàn)視物雙影、四肢麻木無力、口角歪斜等癥狀、腦脊液化驗(yàn)示“蛋白細(xì)胞分離”、肌電圖示“所檢神經(jīng)末梢潛伏時(shí)延遲、傳導(dǎo)速度減慢、波幅減低，雙正中神經(jīng)F波缺如，雙脛神經(jīng)H反射缺如”，及使用人免疫球蛋白注射液等治療有效，可明確診斷為吉蘭-巴雷綜合征。成人帶狀皰疹合并吉蘭-巴雷綜合征非常少見[4]。自1956年以來，全世界與VZV相關(guān)的GBS病例報(bào)道不到50例[5]。

GBS的發(fā)病潛伏期一般在VZV感染后兩周到一個(gè)月之間，潛伏期越短，病情越嚴(yán)重。VZV是一種嗜神經(jīng)病毒，可引起多種神經(jīng)綜合征，通常以CSF[6]中可檢測到的VZV-DNA為特征。帶狀皰疹是潛伏于人體感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒，經(jīng)再激活后引起相應(yīng)節(jié)段的皮膚出現(xiàn)皰疹，同時(shí)使受累神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生疼痛[7]。許多臨床研究證實(shí)致病微生物與外周神經(jīng)之間存在可引起交叉反應(yīng)的抗原表位，這即是目前 GBS 的發(fā)病機(jī)制中的主要假設(shè)理論-感染后的“分子模擬”機(jī)制[8，9]。已知VZV優(yōu)先感染上呼吸道淋巴組織中CD4+記憶T細(xì)胞，然后T細(xì)胞將病毒運(yùn)輸?shù)阶罱K感染[10]的組織。目前的研究證據(jù)表明，VZV積極地將T細(xì)胞重組為活化的特定組織導(dǎo)向感染的T細(xì)胞。在重組過程中，VZV在異質(zhì)CD4和CD8 T細(xì)胞[11]中誘導(dǎo)細(xì)胞表面和細(xì)胞內(nèi)蛋白的一系列變化。有研究表明急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病(AIDP)由細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)，因?yàn)樵贏IDP[12]患者的尸檢中觀察到大量的淋巴細(xì)胞浸潤進(jìn)入髓鞘。此外，VZV可直接感染周圍神經(jīng)，可產(chǎn)生周圍神經(jīng)脫髓鞘[13]的神經(jīng)生理學(xué)特征。然而，與 VZV 的抗體反應(yīng)不同的是，GBS 病程中的抗體滴度通常表現(xiàn)出癥狀穩(wěn)定期或恢復(fù)期的峰值及隨后的進(jìn)行性下降[14]。這一結(jié)論也證實(shí)了兩者發(fā)病過程中抗體水平的改變并非共同的致病機(jī)制。免疫介導(dǎo)的脫髓鞘也可能發(fā)生在VZV感染之前的其他急性和單相或多相神經(jīng)障礙中，包括急性播散性腦脊髓炎[15]、急性轉(zhuǎn)位脊髓炎(ATM)[16,17]，或多發(fā)性硬化[18]復(fù)發(fā)階段，提示VZV具有免疫介導(dǎo)的脫髓鞘潛能。進(jìn)一步表明VZV可通過T細(xì)胞介導(dǎo)炎性反應(yīng)致周圍神經(jīng)脫髓鞘和自身介導(dǎo)周圍神經(jīng)脫髓鞘[19]。

因?yàn)轭^面部帶狀皰疹易并發(fā)顱神經(jīng)炎、腦炎的特點(diǎn)[15-18]，在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的早期，很容易被誤診。本病例提示，當(dāng)帶狀皰疹出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，在除外上述疾病的同時(shí)，應(yīng)考慮GBS,及時(shí)完善腦脊液、肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等檢查，以便早診斷、早期應(yīng)用人免疫球蛋白或血漿置換治療，改善預(yù)后。