鄧小菊

（岳池縣人民醫(yī)院 四川 廣安 638300）

近年來各類腫瘤在我國的發(fā)病率均出現(xiàn)了幅度不一的增長趨勢，且大部分腫瘤在發(fā)病前期均無顯著臨床癥狀或指征，導(dǎo)致患者在臨床診療中確診為中晚期腫瘤的概率較高，致使大部分患者在臨床治療中不具備相應(yīng)手術(shù)指征，須接受化療延長生命周期?；熥鳛榕R床常見腫瘤治療方法，通過靜脈藥物輸注以起到延緩患者病情發(fā)展的作用，但治療所需周期較長，對患者靜脈損傷較大，而傳統(tǒng)留置針穿刺法在臨床治療中所具有的不良事件風(fēng)險(xiǎn)較高，易增加患者診療不適，影響治療進(jìn)度和效果[1]。因此，為觀察分析經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈(PICC)置管在臨床護(hù)理中對腫瘤患者的應(yīng)用效果，納入本院240例患者作為研究對象開展對比研究，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2016年10月—2018年5月期間于本院接受常規(guī)化療的腫瘤患者240例，采用隨機(jī)分組法將患者分為對照組與研究組，每組患者各120例。對照組消化道腫瘤患者72例，肺癌患者35例，乳腺癌患者13例；研究組120例患者中，其中消化道腫瘤患者75例，肺癌患者34例，乳腺癌患者11例。對比兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，P＜0.05。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

在實(shí)際化療中予以對照組患者常規(guī)靜脈留置針穿刺及臨床護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照無菌操作標(biāo)準(zhǔn)對患者實(shí)施常規(guī)留置針靜脈穿刺，予以患者化療。治療過程中需對患者穿刺部位進(jìn)行定時觀測，避免脫針、藥物滲漏等事件的發(fā)生。予以研究組患者彩超下經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈(PICC)置管及相應(yīng)護(hù)理：（1）穿刺方法：在彩超儀器輔助下PICC穿刺置管。①穿刺前：醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格按照無菌操作流程步驟進(jìn)行洗手，佩戴口罩，準(zhǔn)備穿刺物品等穿刺前常規(guī)準(zhǔn)備，確保穿刺環(huán)境的干凈整潔。②穿刺：選定穿刺部位后需在保證患者舒適感前提下，向患者告知疼痛程度并囑咐其術(shù)中配合，并輔助患者擺放體位。③置管長度測量：正確長度為上臂外展與軀干呈90度測量穿刺點(diǎn)至右鎖骨頭向下至第三肋間距離；測臂圍，肘窩以上10cm處。④打開無菌包后佩戴無菌手套，對穿刺上肢先酒精后碘伏實(shí)施消毒，各三遍。注射器抽取生理鹽水，檢查導(dǎo)管，預(yù)沖導(dǎo)管、濕潤導(dǎo)管、撤除部分導(dǎo)絲再修剪導(dǎo)管。超聲保護(hù)套套好超聲后，于穿刺位置上方扎止血帶，經(jīng)超聲確認(rèn)血管位置后，根據(jù)超聲影像以15～30度夾角將穿刺針刺入靜脈，見回血后降低穿刺角度松止血帶，其后根據(jù)血管超聲影像將MST導(dǎo)絲在穿刺針輔助下，送至穿刺血管內(nèi)10～15cm后退針，并開啟安全裝置，留導(dǎo)絲在血管內(nèi)。其后采用1ml注射器扇形注射0.3～0.8ml麻藥。用破皮刀破皮后，沿導(dǎo)絲推進(jìn)插管鞘。然后將導(dǎo)絲和擴(kuò)張器同時撤出，留插管鞘在血管內(nèi)，大拇指做封堵動作。置管時需緩慢送管，當(dāng)送至一定長度后囑患者轉(zhuǎn)頭，將導(dǎo)管全部送至0刻度后，緩慢從血管內(nèi)撤出插管鞘，并慢慢撕開。其后利用超聲檢查頸部，確定無頸內(nèi)靜脈異位后抽回血并實(shí)施脈沖撤出導(dǎo)管導(dǎo)絲后，正壓封管。（2）護(hù)理方法：①置管后固定護(hù)理：待穿刺成功后，需根據(jù)患者穿刺部位進(jìn)行固定處理，固定時可先對PICC置管周邊皮膚組織使用酒精進(jìn)行消毒清潔，其后選取大小合適的敷料或醫(yī)用膠帶進(jìn)行固定。在實(shí)際護(hù)理過程中需加強(qiáng)對患者留置管的有效觀察，避免患者因活動等因素造成的脫管等問題。對于已脫管的患者應(yīng)選取其他部位進(jìn)行二次穿刺。②導(dǎo)管清理護(hù)理：患者在治療過程中或由于藥物沉積及自身體液分泌影響，出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的情況，這時就需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者化療中藥物滴注速度及導(dǎo)管檢查情況，判斷堵塞情況，可根據(jù)實(shí)際堵塞進(jìn)行導(dǎo)管清理或二次穿刺。其次，在治療結(jié)束后應(yīng)對導(dǎo)管及時予以正壓封管，能有效的降低堵管的發(fā)生率。③治療護(hù)理：腫瘤患者在化療治療中，受到疾病癥狀及藥物毒副作用的雙重影響，患者不適體感較多，易對治療產(chǎn)生抵觸情緒，拒絕治療或降低治療配合度。對此需要醫(yī)護(hù)人員對患者化療情況進(jìn)行詢問，對于出現(xiàn)不適反應(yīng)的患者應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整藥物滴注速度或采取其他不適體感緩解措施。④穿刺部位觀測：患者在化療過程中穿刺部位各類問題的發(fā)生對于PICC的留置時間和治療進(jìn)度均具有一定影響，醫(yī)護(hù)人員需要在治療中對穿刺部位周邊組織的變化進(jìn)行觀察處理，并及時予以相應(yīng)處理：對于穿刺部位出血患者，需及時撤下導(dǎo)管，撤下導(dǎo)管后需對穿刺部位立即實(shí)施按壓，待止血后，用醫(yī)用紗布清理滲血，待二次穿刺；對于穿刺部位出現(xiàn)感染的患者，根據(jù)患者的臨床需要，與患者充分溝通是否觀察保留，加強(qiáng)局部換藥，并輸注相應(yīng)抗生素予以治療，且導(dǎo)管內(nèi)使用抗生素封管。對于感染治療無效者則拔除導(dǎo)管；對于出現(xiàn)靜脈炎情況的患者使用喜療妥涂抹，TDP烤燈，觀察，盡可能保留導(dǎo)管[2-4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者穿刺臨床指標(biāo)、護(hù)理滿意度及不良事件發(fā)生情況。（1）穿刺指標(biāo)包括一次穿刺成功率、患者治療舒適度；（2）采用本院自制化療舒適度及護(hù)理滿意表對患者情況進(jìn)行調(diào)查。治療舒適度由患者根據(jù)自身治療體感進(jìn)行打分，十分制，分值越高舒適度越高；護(hù)理滿意度共設(shè)置50題，包括穿刺情況、導(dǎo)管置留情況，總分為100，較滿意為80～60分，80分以上為滿意，60分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)穿刺指標(biāo)對比

經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)對比，對照組患者在治療中的一次穿刺成功率為90.83%（109/120），患者治療舒適度為（5.62±1.41）；研究組患者在治療中的一次穿刺成功率為97.50%（117/120），患者治療舒適度為（7.41±2.03），研究組各項(xiàng)穿刺臨床指標(biāo)(穿刺針留置時間、治療舒適度）均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（χ2=4.8546，t=7.9334，P＜0.05）

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度情況對比

護(hù)理滿意度問卷表調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，對照組120例患者中，對治療中護(hù)理滿意者42例，較滿意者60例，不滿意者18例，總護(hù)理滿意度為85.0%（102/120）；研究組120例患者中，對治療中護(hù)理滿意者52例，較滿意者63例，不滿意者5例，總護(hù)理滿意度為95.83%（115/120）。表明研究組患者護(hù)理滿意度顯著高于對照組，P＜0.05。（χ2=8.1266，P=0.0044）

2.3 兩組患者化療期間穿刺不良事件發(fā)生情況對比

對患者在治療過程中所發(fā)生的各類穿刺不良事件統(tǒng)計(jì)對比結(jié)果顯示，對照組120例患者中共發(fā)生15例不良事件，其中滲出6例，靜脈炎3例，外滲2例，感染2，導(dǎo)管堵塞者2例，總發(fā)生率為12.5%（15/120）；研究組120例患者中共發(fā)生4例不良事件，其中穿刺部位感染者2例，導(dǎo)管堵塞1例及導(dǎo)管移位1例，總發(fā)生率為3.33%（4/120）。表明研究組患者在治療中各類穿刺不良發(fā)生率顯著低于對照組，P＜0.05。（χ2=4.7300，P=0.0296）

3.討論

彩超下PICC中心靜脈穿刺置管術(shù)，該項(xiàng)輔助治療技術(shù)在對腫瘤患者的臨床化療中已經(jīng)獲得了較為廣泛的應(yīng)用，且具有較好的應(yīng)用效果，有效的為患者化療藥物靜脈輸注提供了較為便利的輸注條件。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)：研究組患者在治療過程中的一次穿刺成功率、治療舒適度、總護(hù)理滿意度及化療過程中各類不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯優(yōu)于對照組。分析原因：腫瘤患者常常需要多程化療，由于化療藥物的刺激性強(qiáng)，長期反復(fù)大量使用化療藥物會使血管壁通透性增加，血管內(nèi)皮脫水變性，對血管內(nèi)膜造成不同程度的損傷，導(dǎo)致血管硬化，形成靜脈炎；另外，留置針穿刺部位在外周小靜脈，小靜脈血流緩慢，沒有充足的血液稀釋化療藥物，也會造成血管的損傷；還有血管受外界溫度的影響也會發(fā)生相應(yīng)的變化，如果外界溫度偏低，血管痙攣收縮會造成穿刺困難及多次穿刺，這給患者帶來很大的痛苦，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，產(chǎn)生不適體感。而彩超下經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），由于主要穿刺部位位于上臂，選取穿刺的血管內(nèi)徑相對較大，穿刺成功率高，血流速度快，導(dǎo)管尖端位置到達(dá)上腔靜脈，化療藥物能很快被稀釋，對血管損傷小且置管位置隱秘可保護(hù)患者隱私，患者置管后帶管舒適、行動方便，患者心理接受度高。

綜上所述，在臨床中采用彩超下經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈(PICC)置管輔助患者進(jìn)行化療，可有效提升化療中針頭留置時間及患者滿意度，降低穿刺不良事件發(fā)生概率，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。