馬觀海 吳鏗 游瓊 莫海亮 孫啟帆 陳陸軍

（廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東 湛江 524001）

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變是指正向TIMI血流0級(jí)且閉塞時(shí)間≥ 3 個(gè)月的冠狀動(dòng)脈阻塞性病變，如果存在同側(cè)橋側(cè)支或同側(cè)側(cè)支血管，盡管閉塞遠(yuǎn)端血管TIMI血流＞ 0級(jí)，仍視為完全閉塞病變[1]。CTO病變是冠狀動(dòng)脈介入治療中仍未被攻破的最后“陣地”。國(guó)內(nèi)外研究顯示：在常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影檢查中，有25%～30%的患者可以看到CTO病變。開通CTO病變血管具有恢復(fù)存活冬眠心肌的血供和功能、減少心肌細(xì)胞慢性丟失改善臨床癥狀、增加運(yùn)動(dòng)耐力、減少缺血總負(fù)荷及血管事件，同時(shí)可減少CABG需要，提高生活質(zhì)量、降低死亡率[2]。對(duì)心血管介入專業(yè)影響力而言，CTO-PCI是衡量醫(yī)院和術(shù)者冠脈介入技術(shù)水平、術(shù)者的技術(shù)與耐力的指標(biāo)。但CTO病變行PCI對(duì)技術(shù)、術(shù)者介入水平及器械要求之高，開通CTO病變?nèi)允枪诿}介入治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。全球慢性閉塞性病變介入治療前瞻性注冊(cè)研究（PROGRESS-CTO）數(shù)據(jù)顯示， PCI開通CTO的成功率近90%，個(gè)別大型醫(yī)學(xué)中心的成功率已達(dá)到90%以上[3-5]，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，目前成功率仍不斷提高。Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)盡管被亞太CTO俱樂(lè)部逆向路徑推薦為最后選擇開通CTO的方法[6]，但近幾年歐美國(guó)家采用knuckle導(dǎo)絲技術(shù)可快速、高效的開通CTO病變又引起介入醫(yī)師們廣泛關(guān)注，尤其是pilot系列導(dǎo)絲在knuckle導(dǎo)絲技術(shù)中運(yùn)用。本文結(jié)合CTO組織病理結(jié)構(gòu)探討pilot200導(dǎo)絲運(yùn)用于knuckle導(dǎo)絲技術(shù)如何快速高效開通CTO病變。

1.CTO病變解剖結(jié)構(gòu)及介入意義

CTO 病變的形成開始于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化中“不穩(wěn)定斑塊”的破裂，血栓形成于血栓斑塊破裂的兩端，陳舊性血栓會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)出現(xiàn)機(jī)化、纖維化、鈣鹽沉積，并有富含膠原組織的纖維帽在破裂斑塊兩端形成，冠狀動(dòng)脈管腔出現(xiàn)完全閉塞[7]。由于病變兩端或近端形成致密較硬的纖維帽，導(dǎo)致導(dǎo)絲及球囊難以通過(guò)，這是CTO介入治療成功率較低的病理基礎(chǔ)。CTO病變解剖結(jié)構(gòu)包括近端纖維帽、遠(yuǎn)端纖維帽、微通道、堅(jiān)硬的粥樣斑塊及鈣化區(qū)域、壞死區(qū)域。

1.1 近端纖維帽、遠(yuǎn)端纖維帽

CTO近端纖維帽由于受血流影響，其密度較高、較硬，介入導(dǎo)絲難以通過(guò)，尤其是纖維帽位于分叉時(shí)為甚；由于閉塞遠(yuǎn)端受到血流剪切力較小，因此閉塞病變遠(yuǎn)端其纖維帽的致密程度小于閉塞病變近端，相對(duì)閉塞近端纖維帽來(lái)說(shuō)較為疏松，這為逆向?qū)б摻z技術(shù)實(shí)施提供了理論基礎(chǔ)[8]。

1.2 微通道

超過(guò)一半CTO病變冠狀動(dòng)脈造影顯示前向TIMI血流0級(jí)，但組織學(xué)發(fā)現(xiàn)病變小于99%，因大多數(shù)CTO病變都存在毛細(xì)血管（微通道），其主要形成因素可能是血栓形成及炎癥反應(yīng)，隨著CTO病變時(shí)間的延長(zhǎng)，毛細(xì)血管密度及血管新生程度逐漸增多。CTO病變時(shí)間少于1年中，新生毛細(xì)血管主要在血管外膜；而CTO病變時(shí)間大于1年中，新生毛細(xì)血管較多出現(xiàn)在血管內(nèi)膜，85%以上CTO病變存在較大微通道，約60%的毛細(xì)血管直徑大于250um；據(jù)統(tǒng)計(jì)新生毛細(xì)血管直徑為70um。如果新生貫穿CTO病變血管直徑足夠大且導(dǎo)絲能夠順利進(jìn)入這些孔道則有利于正向技術(shù)的成功，但導(dǎo)絲可能沿著這些微通道進(jìn)入血管內(nèi)膜導(dǎo)致夾層[9]。

1.3 堅(jiān)硬的粥樣斑塊及鈣化區(qū)域

隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，陳舊斑塊逐漸堅(jiān)硬，血管血管內(nèi)可出現(xiàn)鈣鹽沉積，導(dǎo)致血管越來(lái)越硬。堅(jiān)硬的斑塊影像學(xué)難以分辨，導(dǎo)絲難以通過(guò)，是影響CTO成功率的重要因素之一。鈣化雖然能對(duì)CTO病變走行有一定提示作用，但同時(shí)也意味著這部分血管十分堅(jiān)硬，導(dǎo)絲難以通過(guò)。如果鈣化呈環(huán)形，導(dǎo)絲可沿著環(huán)形鈣化中心通過(guò)CTO病變，此時(shí)導(dǎo)絲不易進(jìn)入假腔及穿出血管壁；如果鈣化為偏心性，導(dǎo)絲難以穿透鈣化區(qū)域，只能沿著鈣化邊緣前行，亦難以調(diào)整方向，從而容易進(jìn)入假腔或穿出血管，造成血管穿孔[10]。

1.4 壞死區(qū)域

又稱軟斑塊區(qū)域，由膽固醇沉積、泡沫細(xì)胞及疏松纖維組織構(gòu)成，可見(jiàn)新生孔道形成，常見(jiàn)于CTO病變＜1年，導(dǎo)絲容易通過(guò)。

2.knuckle導(dǎo)絲技術(shù)

2.1 Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)

指用導(dǎo)絲體部硬度由遠(yuǎn)到近逐漸增強(qiáng)的原理增加導(dǎo)絲沿血管結(jié)構(gòu)內(nèi)通過(guò)閉塞段的能力。該技術(shù)最早運(yùn)用于外周血管介入領(lǐng)域，隨著人們對(duì)該技術(shù)的深入認(rèn)識(shí)、運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)的積累及冠脈導(dǎo)絲的研發(fā)，knuckle導(dǎo)絲技術(shù)逐漸使用于冠狀動(dòng)脈介入[4，11]，尤其運(yùn)用于分叉病變及CTO病變，CTO病變適應(yīng)癥主要有：（1）嚴(yán)重迂曲；（2）支架內(nèi)CTO；（3）被堅(jiān)硬斑塊阻擋；（4）CTO內(nèi)血管走形無(wú)法確認(rèn)。據(jù)研究提示knuckle導(dǎo)絲技術(shù)既可以在提高手術(shù)成功率，也避免了分支丟失及血管壁間血腫形成，還可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少對(duì)比劑劑量及手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[12]。由于knuckle技術(shù)操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)周期短、開通CTO效率高等特點(diǎn)，使其深受CTO介入醫(yī)師推崇，但其對(duì)冠脈內(nèi)引導(dǎo)導(dǎo)絲的要求較高，并發(fā)癥高等特點(diǎn)，也限制了其使用范圍。

2.2 knuckle技術(shù)導(dǎo)絲

Knuckle導(dǎo)絲不僅要“滑”，更要安全。在病變中，如果導(dǎo)絲推送阻力很大，持續(xù)推送導(dǎo)絲將會(huì)使Knuckle彎不斷變大、變硬，然后完全依靠導(dǎo)絲體部的硬度來(lái)突破病變。絕大多數(shù)導(dǎo)絲的硬度從近端到遠(yuǎn)端是越來(lái)越小的，新形成的Knuckle彎最終會(huì)在導(dǎo)絲體部的某一點(diǎn)上突破并前進(jìn)。但是如果CTO導(dǎo)絲的體部硬度（即支撐力曲線）變化不均勻，在某個(gè)位置上導(dǎo)絲硬度突然加大，此時(shí)可能使導(dǎo)絲打折形成銳角而穿破血管壁，造成冠脈穿孔。因此平緩上升的導(dǎo)絲支撐力曲線對(duì)于knuckle技術(shù)的使用的安全性非常重要。常用的Knuckle導(dǎo)絲（聚合物護(hù)套超滑導(dǎo)絲）有：Field-XT、Pilot系列、Whisper、Sion black等。其中Pilot系列導(dǎo)絲軸心導(dǎo)絲采用新型不銹鋼材料，提高了導(dǎo)絲的推送性和支撐力。同時(shí)，導(dǎo)絲的過(guò)渡段采用獨(dú)特的拋物線設(shè)計(jì)，使其支撐力曲線上升平緩且無(wú)階梯式跳躍；尤其是Pilot150/200頭端既有超滑涂層又保持適當(dāng)硬度，故其具有良好的操控性，其既能采用“滑”的技術(shù)又能采用“鉆”的技術(shù)，對(duì)于有微通道病變可以輕柔操控導(dǎo)絲快速通過(guò)病變。同時(shí)由于其支撐力曲線上升平緩，故此類導(dǎo)絲可以作為導(dǎo)向及Knuckle導(dǎo)絲使用，因此當(dāng)Pilot導(dǎo)絲進(jìn)入CTO階段后，不需要交換導(dǎo)絲，在微導(dǎo)管支撐下直接做成knuckle彎并向前推送。

3.Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)運(yùn)用體會(huì)

Pilot200導(dǎo)絲具有很強(qiáng)的硬度及超滑等特點(diǎn)，在CTO介入操作中容易進(jìn)入內(nèi)膜下造成假腔及內(nèi)膜下血腫，尤其在于鈣化嚴(yán)重的平頭CTO及走向不明的CTO病變。而且Pilot200導(dǎo)絲做Knuckle技術(shù)通過(guò)能力更強(qiáng)，但也容易造成血腫及冠脈撕裂。因此推送過(guò)程中要伴隨著微導(dǎo)管的跟進(jìn)，增加導(dǎo)絲通過(guò)能力，可減少導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下的風(fēng)險(xiǎn)。但運(yùn)用knuckle技術(shù)應(yīng)注意：（1）行Knuckle技術(shù)時(shí)要控制在一定范圍內(nèi)，盡量在CTO的體部做，不要在兩端，避免進(jìn)入假腔；（2）應(yīng)用導(dǎo)絲前3cm的較軟頭端行Knuckle技術(shù)，盡量避免使用后部較硬的桿部；（3）盡量避免過(guò)度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，以免造成撕裂太大，導(dǎo)絲在血管內(nèi)膜下應(yīng)直接向前平行推進(jìn)以形成線性平面撕裂。