戴準 林舉達（通訊作者） 楊志江 羅旭東 林志雄 律東

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院精神心理科 廣東 湛江 524001）

廣泛性焦慮障礙是一種以焦慮為主要臨床表現(xiàn)的精神障礙，患者常常有不明原因的提心吊膽、緊張不安，并有顯著的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、肌肉緊張及運動性不安。患者往往能夠認識到這些擔憂是過度和不恰當?shù)?，但不能控制，因難以忍受而感到痛苦。病程不定，但趨于波動并成為慢性?；颊叱３Ｒ蜃灾魃窠?jīng)癥狀就診于綜合性醫(yī)院，進行過多的檢查和治療[1]。

目前，廣泛性焦慮障礙的治療方法，包括藥物治療，如SSRIs和SNRIs及苯二氮卓類藥物；此外還輔予心理行為治療。本文作者在治療廣泛性焦慮障礙共病胃竇炎病例過程中，發(fā)覺治療胃竇炎及根除幽門螺旋桿菌，對廣泛性焦慮障礙的治療有顯著作用?，F(xiàn)報道如下：

1.病例資料

患者男性，31歲，緊張、擔心伴心慌、胸悶9個月，加重1周于2018年5月6日第三次入院?；颊?個月前，因經(jīng)常嘔吐，懷疑自己患有疑難疾病而緊張不安、擔心、心煩，偶有失眠、易驚醒，睡眠表淺、早醒，間中有莫名心慌、胸悶、氣短，伴有乏力、納差，無自責、自罪、無自殺想法；2017年5月因經(jīng)常飯后嘔吐就診于當?shù)蒯t(yī)院，予口服胃藥處理，無明顯好轉(zhuǎn)，2017年7月曾在我科第一次住院治療，好轉(zhuǎn)出院，之后不規(guī)則服藥?；颊呒韧贰⒓易迨窡o異常，否認精神活性物質(zhì)接觸史。體格檢查無異常，精神檢查提示：情緒焦慮、心煩、坐立不安，注意力、記憶力下降，余無異常。生化36項、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖、胸片、腹部及泌尿系B超，頭部磁共振均無異常。入院后予鹽酸帕羅西汀20mg Qd及阿普唑侖0.4mg Qd（中午）、0.8mg Qn抗焦慮、助眠治療，同時配合磷酸鋁凝膠及埃索美拉唑膠囊抑酸、護胃治療。癥狀改善出院。6個月后，再次出現(xiàn)上述癥狀，伴有頭暈、頭痛、反酸、噯氣、食欲減退，偶有惡心、嘔吐感。心情焦躁、坐立不安，睡眠差，難入睡，易醒，在消化內(nèi)科門診就診，查電子胃鏡提示：充血性胃竇炎，HP實驗陽性。為了進一步冶療，患者第二次在我科住院治療。入院后，查漢密爾頓焦慮量表：34分，漢密爾頓抑郁量表27分。診斷為：廣泛性焦慮障礙及胃竇炎。繼續(xù)予帕羅西汀、佳靜安定以及拉呋替丁、嗎丁啉治療后，癥狀稍改善。3個月后，患者因情緒波動大，心慌、睡眠差，在我科第三次住院治療。此次住院，除了繼續(xù)予帕羅西汀、佳靜安定治療以外，加用琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg Qd。同時，根據(jù)患者電子胃鏡的幽門螺桿菌陽性的結(jié)果，予阿莫西林克拉維酸鉀及奧美拉唑根除幽門螺桿菌治療?；颊叽舜巫≡哼^程中，治療第三天，夜間睡眠明顯改善，治療一周后，無頭暈、無心慌、心煩，胃納較前有所改善。治療3周后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后7天復診，患者反映晨起仍有心慌，但持續(xù)時間短，能自行緩解。1個月后復診，患者覺情緒較穩(wěn)定，夜間睡眠好，次日無疲勞感，無心慌、胸悶、氣促。6個月復診及至今，患者已正常生活，恢復原本的工作，精神好，情緒穩(wěn)定，復測漢密爾頓焦慮量表：7分，漢密爾頓抑郁量表6分。

2.討論

上述病例特點：（1）患者為中年男性，慢性病程，反復發(fā)作；（2）對自身疾病無法自控地過分擔心、緊張伴有胸悶、氣短等軀體不適、失眠、疲勞、乏力感，無法繼續(xù)原本的工作及生活；（3）既往史、家族史無異常；（4）三大常規(guī)、生化、風濕四項、甲功三項、腹部及泌尿系B超、頭部磁共振均無異常；符合ICD-10關(guān)于廣泛性焦慮障礙的診斷標準。同時，電子胃鏡提示：充血性胃竇炎，HP實驗陽性。前兩次住院治療中，按傳統(tǒng)的帕羅西汀抗焦慮、阿普唑侖改善睡眠治療及護胃、抑酸治療后，癥狀可改善，但反復發(fā)作。第三次住院過程中，除了帕羅西汀抗焦慮、阿普唑侖改善睡眠治療及護胃、抑酸治療以外，同時予阿莫西林克拉維酸鉀根除幽門螺旋桿菌治療。療效更為明顯，并且6個月的隨訪結(jié)果提示，患者可恢復原本的工作和生活。因此，本文作者認為，該患者是廣泛性焦慮障礙與胃竇炎共病，焦慮的情緒與消化系統(tǒng)疾病的進展變化關(guān)系十分密切。予帕羅西汀加佳靜安定抗焦慮治療，同時針對患者消化道癥狀配合使用根除HP及護胃、促胃動力藥物治療后，治療效果更為顯著，癥狀基本消失；此外，過去常將患者的胸腹部不適癥狀視為焦慮性障礙的軀體化癥狀，此病例提示我們，應注意這些軀體不適可能也是軀體疾病的癥狀，是焦慮性障礙和軀體疾病的共有癥狀。幽門螺桿菌跟胃潰瘍和十二指腸潰瘍密切相關(guān)，最明顯的是慢性胃炎，患者HP感染率甚至超過95%[2]。HP可通過HP中性粒細胞激活蛋白直接作用與誘導上皮細胞IL-8合成而間接吸引中性粒細胞聚集，損傷胃上皮細胞。HP抗原誘導集體產(chǎn)生特異性的體液與細胞免疫應答，對上皮細胞有損傷作用。HP感染者存在增強的TH2免疫應答和抑制的TH1免疫應答，這可能是導致感染慢性化的重要機制[3]。有報道慢性頭痛患者幽門螺桿菌的感染率顯著高于健康對照組，提示幽門螺桿菌感染可能是慢性一過性頭痛發(fā)病的重要危險因素[4]。在既往綜合醫(yī)院的臨床工作中，多數(shù)人認為消化內(nèi)科的慢性胃炎、胃竇炎的患者伴隨緊張、擔心、失眠的焦慮情緒，是消化系統(tǒng)疾病和焦慮性障礙的平行共病，但此病例的診療過程提示我們，消化系統(tǒng)疾病，如幽門螺桿菌感染性胃炎、胃潰瘍和焦慮性障礙兩者的共病關(guān)系可能是因果關(guān)系，并且在根除幽門螺桿菌治療的過程之中，意外發(fā)現(xiàn)焦慮性障礙的療效也更為徹底。近年來林舉達學者提出了腦外慢性隱性細菌感染，毒性物質(zhì)如細菌毒素進入血液循環(huán)，隨血流擴布于全身組織器官，形成毒血癥并透過血腦屏障，進入大腦形成毒素介導的腦損傷[5]，可表現(xiàn)為失眠、強迫、焦慮、躁狂、抑郁、幻覺妄想、意識紊亂等。隱性細菌感染常常被臨床醫(yī)生所忽視，使得焦慮性障礙的治療效果欠佳，或病程遷延、反復；如在治療焦慮性障礙過程中能有效識別并應用抗生素治療潛伏在身體各部位的慢性隱性細菌感染，或許可取得意想不到的效果[6-9]。據(jù)此推測，腦外慢性隱性細菌感染，如幽門螺桿菌感染可能是部分焦慮性障礙的始發(fā)病因[10]。這個假設還需做更深入的研究并進一步確定其關(guān)聯(lián)性。