鐘正任

（廣西玉林市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 玉林 537000）

腰椎間盤突出癥，20～40歲年齡段發(fā)病率較高，L4-L5以及L5-S1這2個運動節(jié)段的椎間盤好發(fā)，可能與勞損重、負(fù)重多、退變嚴(yán)重、骶骨相對穩(wěn)定等因素有關(guān)[1]。目前，在各種因素的作用下，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年升高，影響了患者的正常生活及工作學(xué)習(xí)，大大降低患者的生存質(zhì)量。因此，臨床確診為腰椎間盤突出癥后，需盡快給予對癥治療，以免病情加重。大量研究證實，采用推拿方式治療腰椎間盤突出癥，療效確切，安全可靠。對此，本文通過綜述形式，根據(jù)臨床經(jīng)驗，結(jié)合相關(guān)文獻資料，對推拿治療腰椎間盤突出癥的機理綜述如下。

1.腰椎間盤突出癥

1.1 疾病概述

腰椎間盤突出癥，是臨床常見疾病，腰椎間盤的退行性改變是引起該病的基本原因，同時，損傷、遺傳、腰骶先天異常等也可能引起疾病，除此之外，突然負(fù)重、妊娠、受寒以及受潮等是常見誘發(fā)因素。參照病理變化，配合分析CT與MRI圖像表現(xiàn)，一般可將該病分成4種類型，一是膨隆型，二是突出型，三是脫垂游離型，四是Schmorl結(jié)節(jié)。大部分患者臨床上以腰痛與下肢放射痛為顯著表現(xiàn)，部分病例伴有馬尾神經(jīng)癥狀[2]。

1.2 治療現(xiàn)狀

目前，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)療水平大幅提升，治療腰椎間盤突出癥的方法多種多樣，包括非手術(shù)療法與手術(shù)療法。不同的治療方案各有優(yōu)勢與不足，臨床上，需綜合分析患者實際病情，考慮個體差異，以患者為出發(fā)點，制定診療方案。其中，理療、牽引、推拿、按摩、支持治療等是常用的非手術(shù)療法。中醫(yī)保守治療腰椎間盤突出癥中，推拿由于不受環(huán)境影響，而且副作用少，療效確切，經(jīng)濟實惠，操作簡單，深受患者青睞，被廣泛用于臨床。值得注意的是，腰椎間盤突出癥在采取推拿療法治療過程中，可能引起出血、骨折脫位、截癱等并發(fā)癥。因此，針對腰椎間盤突出癥，若是采用推拿手法治療，必須熟練掌握其適應(yīng)癥與禁忌癥：（1）適應(yīng)癥：初次發(fā)??；病程短；年齡小；無嚴(yán)格的手術(shù)指征；病程較長，但是臨床表現(xiàn)與體征并不嚴(yán)重。（2）禁忌癥：合并有全身性疾病的患者，包括高血壓、心臟病、糖尿病等；嚴(yán)重皮膚病患者；年齡稍大患者；伴有神經(jīng)性損傷的巨大中央型患者；纖維環(huán)已徹底破裂，突出物碎片游離在神經(jīng)管與椎管中。

2.腰椎間盤突出癥予以推拿治療的機理

2.1 恢復(fù)脊柱力學(xué)平衡

Panjabi認(rèn)為椎間盤、椎骨與脊柱韌帶是構(gòu)成內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)的主要要素，而外源性穩(wěn)定系統(tǒng)由內(nèi)壓、肌腱與脊柱周圍肌肉組成[3]。White等學(xué)者分析腰椎不穩(wěn)過程中，將其定義如下：在生理負(fù)荷條件下，脊柱維持椎體間關(guān)系的能力已經(jīng)喪失，正常狀態(tài)下，這種能力促使脊髓或者神經(jīng)根不僅不會受到初始損傷，而且不會存在以后的刺激作用[4]。對于腰椎間盤突出癥患者，內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)與外源性穩(wěn)定系統(tǒng)都遭到不同程度上的破壞。

2.1.1 脊柱內(nèi)源性的穩(wěn)定恢復(fù) 脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定性恢復(fù)，主要體現(xiàn)在以下2個方面：（1）突出物髓核移位：對于椎間盤髓核，其內(nèi)存在壓應(yīng)力，且能夠?qū)⑾噜徸刁w分開，在抵抗髓核分離壓應(yīng)力過程中，纖維環(huán)和周圍韌帶使得椎體相互靠攏，來自于不同方向的兩股力量，大大增加脊柱穩(wěn)定性。有學(xué)者曾經(jīng)通過雙相X線攝影技術(shù)檢查，證實了椎間盤高度是影響腰椎節(jié)段性不穩(wěn)的重要因素，尤其是發(fā)生異常耦合活動的情況下。臨床治療中，采用后伸和旋轉(zhuǎn)手法，促使突出物髓核朝前方移位，有利于回納突出物髓核，髓核回納可以減輕或消除對神經(jīng)根的壓迫，旋轉(zhuǎn)扳法使髓核、椎體、小關(guān)節(jié)發(fā)生的位移可以改變神經(jīng)根與髓核之間的相對位置和壓迫程度，從而緩解癥狀，使疾病趨向恢復(fù)。Grgic實踐探討中選擇腰椎間盤突出癥患者進行研究，采用旋轉(zhuǎn)手法進行治療，40d后MRI檢查，突出物基本消失[5]。另外，有學(xué)者以腰椎間盤突出病人作為研究對象，采取脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法進行治療，配合應(yīng)用側(cè)扳法以及牽扳法，結(jié)果顯示，3個月后，L5-S1突出完全消失[6]。（2）腰椎小關(guān)節(jié)錯位的糾正。推拿治療中，主要采取背伸手法與斜扳手法，調(diào)節(jié)小關(guān)節(jié)紊亂。臨床研究顯示，采取過度背伸腰椎手法治療腰椎間盤突出癥，腰椎小關(guān)節(jié)錯位的整復(fù)率可達69.57%，通過整復(fù)，糾正腰椎失穩(wěn)狀態(tài)，形成新的椎間平衡系統(tǒng)[7]。Cyron等學(xué)者分析尸體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，若是小關(guān)節(jié)不對稱，會大大增加纖維環(huán)的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，導(dǎo)致椎間盤損傷加劇，甚至引起變性[8]。突出物髓核移位，有助于穩(wěn)定腰椎小關(guān)節(jié)，糾正小關(guān)節(jié)錯位，可擴大椎間孔，為椎間盤髓核移位創(chuàng)造有利條件。

2.1.2 脊柱外源性的穩(wěn)定恢復(fù) 脊柱四周的肌肉群，利用動力作用，促使脊柱進行功能活動，維持相互協(xié)調(diào)、穩(wěn)定狀態(tài)，達到脊柱外源性穩(wěn)定的目的。腰椎間盤突出癥患者，予以推拿手法進行治療，有助于緩解神經(jīng)對肌肉產(chǎn)生的痙攣作用，而且可促進局部組織新陳代謝，改善病癥。（1）解除神經(jīng)肌肉痙攣。肌肉痙攣主要受神經(jīng)根、突出物等影響。基于突出物壓迫作用下，或者是由于對神經(jīng)根的刺激作用，神經(jīng)興奮性顯著性增加，引起神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生痙攣，神經(jīng)根壓迫引起劇烈疼痛，促使腰肌產(chǎn)生疼痛性痙攣，神經(jīng)根長期受壓，促使神經(jīng)根感覺纖維的應(yīng)激閾值明顯增加，促使肌肉保持痙攣狀態(tài)。推拿治療中，采取斜扳手法，突出物以及神經(jīng)根位置發(fā)生變化，松解神經(jīng)根粘連現(xiàn)象，消除肌肉痙攣。有學(xué)者采用斜扳手法及旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法，突出物以及神經(jīng)根間的粘連現(xiàn)象得到改善、松解，在仰臥位狀態(tài)之下，直腿抬高，對坐骨神經(jīng)產(chǎn)生牽拉作用，具有松解粘連的作用，解除神經(jīng)方面病變之后，能夠間接解除肌肉痙攣現(xiàn)象[9]。（2）促進局部組織的新陳代謝。采取推拿手法，直接對肌肉產(chǎn)生作用，起到松解的目的，手法力度適宜，深入到肌肉組織，不僅可解痙，而且可鎮(zhèn)痛，有效清除肌肉組織的代謝產(chǎn)物。采取多種手段，如傳統(tǒng)推揉、點按和彈撥椎旁肌，借助強力推動作用，伸展肌肉，產(chǎn)生反射性肌肉松弛現(xiàn)象，松解肌肉痙攣，增加椎旁肌肉興奮性，有助于局部組織新陳代謝，減輕脊神經(jīng)后支、神經(jīng)干及竇椎神經(jīng)的刺激作用[10]。

2.2 減輕受壓神經(jīng)根的營養(yǎng)障礙

相比周圍的神經(jīng)，脊神經(jīng)根動靜網(wǎng)并不是很豐富，加之其與周圍神經(jīng)組織的血管溝通不足，因此，脊神經(jīng)根的供血狀況欠佳。推拿手法，促進血液循環(huán)，特別是局部血液循環(huán)，加速吸收炎癥代謝產(chǎn)物，促使受壓神經(jīng)根的營養(yǎng)障礙得到緩解。

2.3 促進炎癥吸收

外周血液中5-HT（5-羥色胺），屬于強烈致痛物質(zhì)，加劇炎癥反應(yīng)。HA是一種a受體激動劑，收縮血管是其主要作用，可導(dǎo)致循環(huán)障礙加重。Β-EP屬于內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)。DA（多巴胺）是一種擴血管物質(zhì)，有助于改善病變部位的血液供應(yīng)。研究證實，推拿手法可降低因疼痛反應(yīng)而升高的致痛物質(zhì)，如DA、5-HT、NA（去甲腎上腺素）。陸珍千等學(xué)者研究推拿的過程中發(fā)現(xiàn)，體液中兒茶酚胺參與了鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)活動，血漿兒茶酚胺下降越明顯，尿液含量越是升高，說明療效越好。

3.小結(jié)

綜上，腰椎間盤突出癥患者采取推拿手法進行治療，有助于恢復(fù)脊柱力學(xué)平衡狀態(tài)，改善或者解除神經(jīng)根的壓迫癥狀，調(diào)節(jié)受壓神經(jīng)根營養(yǎng)障礙，促進促進炎癥吸收，安全有效。