湯佳佳 鄭燕華 張宜生

超聲（ultrasound,US）檢查因經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)時(shí)等優(yōu)勢(shì)，是產(chǎn)檢首選影像學(xué)檢查。磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）具有良好的組織對(duì)比度和空間分辨率，可進(jìn)行多參數(shù)、多平面任意角度成像，且無(wú)輻射損傷，是US的重要驗(yàn)證、補(bǔ)充和更正手段，在子宮瘢痕憩室、瘢痕妊娠、胎盤異常、子宮破裂及胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷中有不可替代的作用。但目前MRI的應(yīng)用仍存在許多潛在的風(fēng)險(xiǎn)。本文主要介紹MRI在產(chǎn)科的主要應(yīng)用及安全性。

1 子宮切口瘢痕憩室

子宮切口瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合缺陷，在切口處出現(xiàn)一個(gè)凸向漿膜層并與宮腔相通的凹陷（至少2mm[1]），形成憩室樣改變。經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasound,TVUS）是最常用的檢查手段。測(cè)量參數(shù)包括憩室在正中矢狀面上的長(zhǎng)度、深度、頂端殘余肌層厚度及鄰近憩室的子宮肌層厚度，必要時(shí)加測(cè)橫斷面憩室寬度[1]。但US可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)一些小的憩室如線形憩室或憩室的分支。MRI軟組織分辨率高、能多方位成像，圖像數(shù)據(jù)可重復(fù)，可彌補(bǔ)US的不足。CSD的MRI主要特點(diǎn)是子宮下段憩室部位內(nèi)膜及肌層不連續(xù)，肌層部分或全部缺損。矢狀位T2WI能清楚顯示憩室的形態(tài)以及其與周圍組織的關(guān)系，可用于腹腔鏡術(shù)前和術(shù)后的評(píng)估[2]。

目前普遍認(rèn)為CSD婦女再孕期間有更高的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者將228例CSD孕婦與1 436例普通剖宮產(chǎn)瘢痕孕婦的分娩結(jié)局進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)CSD組妊娠期間子宮下段肌層更薄弱，更容易發(fā)生子宮下段異常（子宮下段肌層菲薄、子宮下段肌層分離、子宮破裂）[3]。當(dāng)憩室頂端殘余肌層厚度＜3mm時(shí)，行腹腔鏡手術(shù)可以增加該處肌層厚度，但此類手術(shù)對(duì)于未來(lái)妊娠結(jié)局的影響還缺乏大樣本臨床證據(jù)[2-4]。在臨床工作中，異常子宮出血、不孕癥或婦科非癌患者其實(shí)很少行MRI檢查，所以非孕期憩室對(duì)于再次妊娠結(jié)局的影響如何尚不明確，MRI表現(xiàn)與CSD患者臨床表現(xiàn)、治療效果及預(yù)后的關(guān)系還需進(jìn)一步探究[5]。

2 子宮瘢痕妊娠

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）指孕囊種植于子宮切口瘢痕處，發(fā)生率為1/2 200，有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠病例中約6%是CSP。CSD婦女因憩室內(nèi)膜薄，一旦孕囊著床于該處，蛻膜易發(fā)育不良，絨毛易植入，突破剩余肌層易形成穿透性胎盤植入，導(dǎo)致孕早期子宮破裂和大出血。US常用于CSP的早期診斷和篩查。但孕早期孕囊發(fā)育快，可向?qū)m腔內(nèi)延伸，需注意孕囊可能一部分位于瘢痕處，另一部分位于子宮下段。MRI征象與US相似，診斷CSP標(biāo)準(zhǔn)可參考US。CSP在MRI上特點(diǎn)主要有：（1）宮內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊；（2）孕囊位于子宮前壁切口瘢痕處，不同程度侵入肌層或局部肌層變??；（3）孕囊信號(hào)多變，T1WI呈低或等信號(hào)，可混雜斑片狀高信號(hào)或邊緣弧形高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或混雜信號(hào)，孕囊周圍可見(jiàn)囊壁，邊界大多清楚，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，囊壁強(qiáng)化明顯。因MRI能清晰顯示孕囊生長(zhǎng)方式、與瘢痕的位置關(guān)系、局部肌層厚度、孕囊周圍血供情況、絨毛侵入情況以及與周圍臟器的解剖關(guān)系等，常用于指導(dǎo)個(gè)體化治療方案，并與其他異位妊娠如宮頸妊娠鑒別[6]。

3 前置胎盤和胎盤植入

前置胎盤是指妊娠晚期胎盤附著位置異常，胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口。US能顯示胎盤實(shí)質(zhì)是否達(dá)到、部分覆蓋或完全覆蓋宮頸內(nèi)口，但時(shí)常難以明確區(qū)分邊緣性和部分性前置胎盤，胎盤位于后位時(shí)診斷更困難。胎盤含水量較多，故MRI檢查更有優(yōu)勢(shì)。矢狀位觀察前置胎盤最佳，尤其胎盤位于后位時(shí)，可明確宮頸內(nèi)口與胎盤下緣關(guān)系，必要時(shí)結(jié)合冠狀位和橫斷位圖像。

胎盤植入（placenta accrete，PA）是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因。前置胎盤和剖宮產(chǎn)史是胎盤植入的高危因素。張慧婧等[7]在其綜述《胎盤植入的診療進(jìn)展》中指出，US檢查是產(chǎn)前診斷胎盤植入的有效手段，但目前仍沒(méi)有統(tǒng)一的超聲影像學(xué)表現(xiàn)可以明確診斷胎盤植入及預(yù)測(cè)胎盤植入的深度。若孕婦體形肥胖或胎盤附著于宮底、子宮后壁，US易漏診。MRI常用于胎盤植入的診斷和評(píng)估。在一項(xiàng)涵蓋18個(gè)研究、涉及1 010例樣本的Meta分析中，MRI預(yù)測(cè)胎盤植入的靈敏度、特異度分別是為94.4%（95%CI：86.0%～97.9%），84.0%（95%CI：76.0%～89.8%），診斷優(yōu)勢(shì)比為 89.0（95%CI：22.8～348.1）[8]。較之 US，MRI更大的優(yōu)勢(shì)在于可評(píng)估胎盤植入的深度和范圍以及宮旁組織和膀胱受累程度，能為臨床醫(yī)生制定和實(shí)施手術(shù)計(jì)劃提供重要信息。Wang等[9]根據(jù)術(shù)前MRI結(jié)果對(duì)168例胎盤異常孕婦制定診療計(jì)劃，97%的孕婦接受的實(shí)際治療措施與術(shù)前計(jì)劃一致。

MRI上胎盤植入的典型征象有：T2WI胎盤內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)條帶、胎盤內(nèi)信號(hào)不均、子宮輪廓異常、子宮肌層變薄或消失、子宮肌壁見(jiàn)局部裂隙、膀胱可見(jiàn)幕狀隆起、子宮肌層-胎盤分界低信號(hào)帶模糊或消失、胎盤內(nèi)血管異常等、胎盤突出、膀胱或侵犯到的其他盆腔臟器結(jié)節(jié)狀隆起、子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)等或稍高信號(hào)的胎盤組織等。有學(xué)者認(rèn)為胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)帶是兇險(xiǎn)性前置胎盤的重要MRI征象[10]，是預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的敏感指標(biāo)，靈敏度和特異度分別是 81.3%、84.3%[11]。Sato 等[12]發(fā)現(xiàn) MRI胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)帶常伴有胎盤體積楔形缺損，他稱之為“胎盤凹陷”，該征象靈敏度不高，但特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、100%、91%，且在不同觀察者間變異性較低（κ=0.898）。胎盤隆起、子宮漿膜層血管增多高度提示穿透性胎盤植入[13]，子宮漿膜層、子宮-膀胱分界處以及宮旁脂肪組織內(nèi)豐富血流信號(hào)也是診斷胎盤膀胱或?qū)m旁浸潤(rùn)的重要征象[14]。Delli等[15]將胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)帶、子宮肌層變薄、胎盤內(nèi)血管異常、胎盤內(nèi)信號(hào)不均、子宮輪廓異常、胎盤突出、胎盤凹陷、膀胱幕狀隆起這8個(gè)主要征象作為診斷胎盤植入和預(yù)估結(jié)局的預(yù)測(cè)模型，發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)血管異常、膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀或隆起是診斷侵入性胎盤最有價(jià)值的征象（AUC=0.971）；子宮肌層變薄和膀胱幕狀隆起是預(yù)測(cè)不良結(jié)局最有價(jià)值的征象，子宮切除及分娩期和產(chǎn)后大出血可能性很高（AUC=0.833）。他們認(rèn)為，多個(gè)胎盤植入征象比單個(gè)征象診斷和預(yù)測(cè)的價(jià)值更大，臨床醫(yī)生應(yīng)將重點(diǎn)放在胎盤植入診療措施的選擇和臨床結(jié)局的預(yù)估，而不僅僅是診斷上，這樣MRI才能發(fā)揮最大功效。

因妊娠晚期子宮肌層變薄，胎盤和子宮肌層界限可能無(wú)法清楚顯示。Millischer等[16]對(duì)20例懷疑胎盤植入孕晚期婦女在釓劑注射前后行MRI檢查，分別由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生和經(jīng)驗(yàn)較少的影像科醫(yī)生審閱，使用釓劑后總體診斷胎盤植入的靈敏度分別增加12.5%和17.8%，特異度分別增加 12.5%和 16.7%。Millischer等[17]在另一篇文獻(xiàn)中指出，釓劑的使用可以提供更客觀的診斷胎盤異常的指標(biāo)。

4 胎盤早剝

正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從宮壁剝離，稱為胎盤早剝，隨著剝離面增大，病情逐級(jí)加重，危及胎兒及孕婦生命。剝離面積大、出血較多的胎盤早剝行US檢查基本可以明確，但US對(duì)較小的胎盤后血腫常難以顯示，故對(duì)于US結(jié)果可疑或陰性的患者需要進(jìn)一步行MRI。MRI上正常胎盤與子宮壁之間無(wú)異常信號(hào)，若胎盤局部隆起，胎盤-子宮界面見(jiàn)新月形或梭形短T1短T2信號(hào)，提示胎盤后有積血，存在胎盤早剝。Masselli等[18]的研究顯示，MRI診斷胎盤早剝的準(zhǔn)確率達(dá)100%，觀察者一致性達(dá)0.949，其中彌散序列和T1WI對(duì)子宮內(nèi)出血信號(hào)很敏感，診斷胎盤早剝的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為100%和94%、100%和100%、100%和97%，因此，妊娠后期懷疑胎盤早剝患者，US檢查陰性，可進(jìn)一步行MRI明確是否有胎盤早剝。

5 子宮破裂

子宮破裂分為瘢痕子宮破裂和非瘢痕子宮破裂，本文主要討論瘢痕子宮破裂。US探測(cè)子宮瘢痕厚度是預(yù)測(cè)子宮破裂的重要指標(biāo)。有文獻(xiàn)顯示非孕期憩室處憩室深度與殘余肌層厚度之比＞1.305時(shí)，子宮破裂的可能性超過(guò)50%，決策樹(shù)的結(jié)果顯示當(dāng)該數(shù)值≥0.785時(shí)診斷子宮破裂的靈敏度和特異度分別是71%和94%[19]。然而切口瘢痕在US上檢出率差異較大，在各研究中US測(cè)量方法不一，具有預(yù)測(cè)價(jià)值的截?cái)嘀狄膊煌?。Fiocchi等[20]利用MR彌散張量成像（MR diffusion tensor imaging，MR-DTI）技術(shù)，對(duì)5例有過(guò)1次剖宮產(chǎn)史的婦女和8名無(wú)生育史婦女的子宮前壁肌纖維形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行比較，瘢痕處肌纖維的排列方向、數(shù)量和密度發(fā)生改變。其另一項(xiàng)研究[21]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮婦女，子宮前壁縱行肌纖維數(shù)量較后壁顯著減少。兩項(xiàng)研究說(shuō)明MRI能清晰顯示瘢痕處肌纖維的變化特點(diǎn)，遺憾的是未將該變化與子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)相聯(lián)系。Kumar等[22]根據(jù)Qureshi[23]的瘢痕分級(jí)方法將30例有剖宮產(chǎn)史的妊娠晚期孕婦分為對(duì)應(yīng)3組，比較術(shù)前T1WI和T2WI的信號(hào)強(qiáng)度比（signal intensity ratio，SER）、表觀彌散系數(shù)（ADC）及瘢痕厚度，發(fā)現(xiàn)Ⅱ級(jí)瘢痕與Ⅲ級(jí)瘢痕子宮前壁下段厚度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，瘢痕厚度為3.45mm時(shí)，預(yù)測(cè)子宮破裂的靈敏度、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為89%、91%、95.6%；Ⅲ級(jí)瘢痕T2SER顯著小于Ⅰ、Ⅱ級(jí)瘢痕，T2SER為0.935預(yù)測(cè)子宮裂開(kāi)或破裂風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別是100%、81%、92.5%，且AUC值較瘢痕厚度大。筆者認(rèn)為瘢痕厚度測(cè)量影響因素較多，T2SER或可成為更標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

6 胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)

近5年胎兒MRI技術(shù)迅猛發(fā)展，尤其在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常如胎兒胼胝體發(fā)育不全、腦室擴(kuò)大和后顱窩畸形等檢查表現(xiàn)出極大優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)涉及570例樣本的多中心隊(duì)列研究結(jié)果表明，US檢查發(fā)現(xiàn)胎兒顱腦異常的孕婦，行MRI檢查可提高胎兒顱腦疾病診斷的準(zhǔn)確性（至少22%），為至少1/3孕婦提供更恰當(dāng)?shù)脑\療計(jì)劃[24]。

單純胼胝體發(fā)育不全轉(zhuǎn)歸良好，若合并其他顱腦病變，預(yù)后較差。MRI正中矢狀面可直接顯示胼胝體全貌。在Bell等[25]的研究中，行MRI進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)單純胼胝體發(fā)育不全中21%胎兒合并的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異，MRI可提高胼胝體異常診斷的準(zhǔn)確性。后顱窩結(jié)構(gòu)精細(xì)，病種多，孕晚期胎頭顱骨骨化、下降，給US帶來(lái)困難。US主要取小腦延髓池測(cè)量平面來(lái)顯示顱后窩結(jié)構(gòu)，正常深度為2～10mm。隨著小腦延髓池增寬，后顱窩畸形發(fā)生率增加，深度＞15mm時(shí)，畸形的發(fā)生率增加明顯。因此，小腦延髓池深度度超過(guò)13mm，建議進(jìn)一步行MRI明確是否合并其他神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或非神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常[26]。有學(xué)者對(duì)276例腦室擴(kuò)張?zhí)旱腗RI結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)中度側(cè)腦室增寬胎兒，寬度每增加1mm，合并其他神經(jīng)系統(tǒng)異常的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（OR=2.53）[27]。重度側(cè)腦室擴(kuò)張或者腦室擴(kuò)張同時(shí)合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩[28]。因此中度以上腦室擴(kuò)張?zhí)涸赨S動(dòng)態(tài)追蹤觀察的同時(shí)，有條件者應(yīng)盡早行MRI以明確是否合并其他顱腦異常。

7 安全問(wèn)題

美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）指南認(rèn)為妊娠期行MRI檢查相對(duì)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)[29]。2016年JAMA上一項(xiàng)基于140萬(wàn)樣本的臨床研究提示，妊娠期MRI暴露與胎兒及兒童早期發(fā)育異常無(wú)明顯相關(guān)性[30]。但孕期釓劑的使用一直有很大爭(zhēng)議。釓劑通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血液，部分經(jīng)胎腎形成胎尿排出，后者部分被胎兒吞回體內(nèi)，在此過(guò)程中，通過(guò)臍血及胎尿進(jìn)入胎兒體內(nèi)釓劑的量及其在胎兒體內(nèi)的半衰期是未知的。有研究發(fā)現(xiàn)釓劑的使用與先天性畸形無(wú)關(guān)，但4歲以內(nèi)兒童風(fēng)濕病、炎癥性疾病、滲透性皮膚病校正后風(fēng)險(xiǎn)比為1.36，死產(chǎn)、新生兒死亡雖然只有7例，校正后風(fēng)險(xiǎn)比為3.70，可見(jiàn)妊娠期釓劑的使用使得上述不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[30]。全球18個(gè)學(xué)術(shù)中心回顧了妊娠期、哺乳期使用釓劑的動(dòng)物和人體研究，未發(fā)現(xiàn)關(guān)于胎兒畸形或不良影響的證據(jù)[31]。ESUR指南認(rèn)為釓劑并未對(duì)胎兒及新生兒造成不良影響，因?yàn)榻?jīng)過(guò)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)的釓劑量很低[32]。ACR、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）均認(rèn)為當(dāng)利大于弊時(shí)，妊娠期可以使用釓劑[29,33-34]。但當(dāng)前有關(guān)孕期MRI對(duì)比劑暴露的研究并不多，對(duì)其遠(yuǎn)期利弊的評(píng)估尚缺乏有力的證據(jù)。

目前，US仍然是產(chǎn)前檢查的首選影像學(xué)方法，而MRI序列多，可多方位、多角度成像，不受孕婦肥胖、胎兒體位、胎盤位置、并發(fā)肌瘤及羊水量等因素影響，多方位成像、軟組織分辨率高，可以提供更加清晰的影像資料，彌補(bǔ)US不足，是US診斷的重要補(bǔ)充和修正工具。隨著更多磁共振序列的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，MRI在提高產(chǎn)前診斷水平、改善產(chǎn)后醫(yī)療計(jì)劃、降低出生缺陷率及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等方面的優(yōu)勢(shì)會(huì)越來(lái)越大。