徐東清 金英華

（寧?？h黃壇鎮(zhèn)衛(wèi)生院 浙江 寧波 315608）

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫是具有法律價(jià)值的檔案，病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關(guān)系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫(yī)院是否應(yīng)對患者的身體或健康受到傷害承擔(dān)責(zé)任的重要甚至是惟一的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關(guān)重要[1]。與醫(yī)療安全息息相關(guān)，基層的真實(shí)記錄也是醫(yī)療循證的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。因此，在醫(yī)療行為過程中，病歷書寫是非常重要的科學(xué)的資料。

1.一般資料

我們質(zhì)控管理小組，根據(jù)2017年最新《病歷書寫基本規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)，對我院2018年檢查過的180份兒科門診病歷進(jìn)行歸納、分析，查找不足和存在的問題，并針對存在的問題提出整改意見，提高基層兒科臨床醫(yī)生的診療水平，為保證醫(yī)療安全和減少醫(yī)療糾紛提供保障。

2.檢查中發(fā)現(xiàn)的問題

2.1 資料不完整

在檢查的病歷中，首頁資料記錄不全，例如：極個別人過敏史、嬰幼兒家長電話、家庭住址等有漏填現(xiàn)象；初診病歷記錄書寫內(nèi)容不全面，現(xiàn)病史記錄過于簡單，伴隨癥狀兒科有兒科的特點(diǎn)，嬰幼兒不會自己主訴病史，都是靠家長的描述來反映病情情況，醫(yī)生詢問不詳細(xì)，體現(xiàn)不出患兒的真實(shí)病情，體檢查體不仔細(xì)，尤其是南方室內(nèi)溫度比較低，客觀導(dǎo)致家長也不愿意配合；做好的輔助檢查在病歷中沒有體現(xiàn)。初診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫過于簡單，個別只籠統(tǒng)寫病史同前，復(fù)診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等[2]。

2.2 病歷記錄時(shí)間不全面

個別醫(yī)生在記錄門診病歷時(shí)，認(rèn)為不是急診沒有必要記錄小兒就診的時(shí)間點(diǎn)，尤其是在治療中出現(xiàn)的小問題，出現(xiàn)漏記現(xiàn)象，病歷不能反映小兒病情變化和治療的連續(xù)性，更有個別醫(yī)生，對來配藥的，根據(jù)家長要求配藥，不記錄門診病歷，存在著醫(yī)療安全隱患。

2.3 病歷記錄不規(guī)范

病歷書寫要求中明確規(guī)定：病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。部分醫(yī)生以工作繁忙為措辭，就疏忽了這點(diǎn)，病歷字變潦草，標(biāo)點(diǎn)不規(guī)范，語句不通，用詞不正確，沒有使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，特別是有些涂改沒有按規(guī)范操作，對病歷的真實(shí)性打了折扣，影響病歷質(zhì)量，存在醫(yī)療安全隱患。

3.改進(jìn)辦法

3.1 加強(qiáng)檢查力度，落實(shí)獎罰制度

目前存在制度完備，落實(shí)不到位的情況，年初開始就由科教牽頭嚴(yán)格落實(shí)病歷檢查制度，并按著年初規(guī)定的獎罰措施，落實(shí)到位，工作中做好自查、科室查、質(zhì)控查三級檢查制度，因?yàn)椴v質(zhì)量的規(guī)范與否直接影響醫(yī)療質(zhì)量水平，將原來的每一月處方點(diǎn)評和每三月病歷點(diǎn)評，改成每月的處方和病歷點(diǎn)評，點(diǎn)評后的結(jié)果在醫(yī)院公示欄中公示。

3.2 加強(qiáng)法律觀念

醫(yī)療活動中病歷和處方都具有法律證據(jù)作用，隨著公民法律意識的不斷加強(qiáng)，醫(yī)療糾紛事件也逐年增加，為了提高醫(yī)療質(zhì)量和更好的保護(hù)好臨床一線工作人員，加強(qiáng)我們醫(yī)務(wù)人員的法律意識也是醫(yī)療管理層更加重視和刻不容緩的緊迫工作。每年進(jìn)行三次全院醫(yī)務(wù)人員的法制教育，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。病歷不僅要加強(qiáng)科學(xué)性，更要重視病歷的法律作用，為避免醫(yī)療糾紛和加強(qiáng)醫(yī)療安全是必不可少的重要工作。

3.3 加強(qiáng)臨床醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)

加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的知識培訓(xùn)，我們采取請進(jìn)來送出去，請上級醫(yī)院的醫(yī)生來我們醫(yī)院進(jìn)行講課，把我們的醫(yī)務(wù)人員送出去到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，同時(shí)院內(nèi)加強(qiáng)臨床醫(yī)生的病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，給醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造和提供良好學(xué)習(xí)的環(huán)境和氛圍，熟練掌握病歷書寫的規(guī)范，提高醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫兒科門診病歷的能力。

2018年10月1日開始實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第45條中指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的,對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員,由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分,對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；造成嚴(yán)重后果的,對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開除的處分,對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。可見醫(yī)療病歷的書寫對臨床醫(yī)生的重要性[3]。