鐘響明 古文炎 唐月松 陳軼琦

在臨床中, Pilon 骨折并不常見, 因其軟組織覆蓋面積小, 且多為高能量損傷所致粉碎性骨折, 治療起來較為棘手, 具有較高的致殘率［1］。結(jié)合此類患者冠狀面CT 報(bào)告分析, 該骨折復(fù)位基準(zhǔn)點(diǎn)和起始點(diǎn)為Charput 結(jié)節(jié)與Volkman 結(jié)節(jié)兩部分關(guān)節(jié)面塌陷的骨折塊, 采用前后聯(lián)合入路手術(shù)治療Pilon骨折患者對上述兩處的固定與預(yù)后具有重要作用［2,3］。本院于2018 年1～11 月采用前后聯(lián)合入路治療Pilon 骨折患者 25 例, 效果良好, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1～11 月收治的25 例Pilon 骨折患者為研究對象, 其中男19 例、女6 例；年齡19～65 歲, 平均年齡(39.35±8.56)歲。其中, 5 例摔傷、12 例交通事故傷、8 例高處墜落傷。根據(jù)AO 分型標(biāo)準(zhǔn), 經(jīng)X 線、CT 檢查顯示, 全部患者均為C 型Pilon 骨折, 其中C2 型15 例、C3 型10 例。

1.2 治療方法 患者均采用前后聯(lián)合入路治療。手術(shù)方法：指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位, 分別于腓骨內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)行小切口, 經(jīng)跟腱前方和外踝后方兩處中點(diǎn)行縱切口, 同時(shí)確保腓骨神經(jīng)與周圍血管完好無損, 由腓骨短肌后緣朝前進(jìn)行分離, 由拇長屈肌和腓骨短肌兩處間隙位置直達(dá)后踝。結(jié)合患者的骨折類型, 可選擇將皮瓣掀至前側(cè)自外側(cè)對骨折處進(jìn)行復(fù)位固定或采取后側(cè)復(fù)位固定。將Volkman 結(jié)節(jié)及相關(guān)后踝骨折塊復(fù)位成功后, 用克氏針暫時(shí)固定, 經(jīng)C 臂透視效果理想后, 再用1/3 管型板對后踝予以固定。指導(dǎo)患者由健側(cè)臥位變?yōu)槠脚P位, 于前外側(cè)行縱小切口, 確保Charput 結(jié)節(jié)、前外側(cè)骨折塊復(fù)位成功后, 用克氏針暫時(shí)固定, 經(jīng)C 臂透視效果理想后, 再采取經(jīng)皮技術(shù)1/3 管型板將其固定。于內(nèi)側(cè)行弧形切口, 將露出的內(nèi)側(cè)骨折塊復(fù)位成功后, 用克氏針暫時(shí)固定, 經(jīng)C 臂透視復(fù)位效果理想且患者踝穴狀態(tài)恢復(fù)較好后, 采用經(jīng)皮技術(shù)鋼板將內(nèi)側(cè)骨折塊固定。若患者骨質(zhì)缺損嚴(yán)重, 可經(jīng)前內(nèi)側(cè)、外側(cè)植骨。術(shù)畢, 指導(dǎo)患者臥床休息, 用石膏固定患處, 并將患肢墊高。手術(shù)3 d 后, 可取掉石膏, 鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行肢體鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的手術(shù)基本情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)效果、踝與后足功能。踝與后足功能參考美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的《踝與后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)》［4］分為4 個(gè)等級：優(yōu)：90～100 分；良：75～89 分；中：50～74 分；差：＜50 分。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況 全部患者骨折復(fù)位效果良好, 踝穴形態(tài)滿意?；颊呤中g(shù)時(shí)間為2～4 h, 平均手術(shù)時(shí)間(2.63±0.46)h。 術(shù)中出血量45～210 ml, 平均術(shù)中出血量(114±33)ml。止血帶應(yīng)用時(shí)間1.0～2.5 h, 平均止血帶應(yīng)用時(shí)間(1.42±0.37)h。術(shù)中C 臂透視7～15 次, 平均C 臂透視(9±2)次。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)效果 術(shù)后2 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥, 其中, 張力性水泡1 例, 對患者傷口進(jìn)行消毒消腫后逐漸消失；傷口皮緣壞死1 例, 對患者進(jìn)行換藥處理后病狀消失。經(jīng)臨床醫(yī)師檢查, 所有患者均骨折復(fù)位較好, 關(guān)節(jié)面平整, 踝穴穩(wěn)定, 列線關(guān)系良好, 切口均甲級愈合。

2.3 踝與后足功能 踝與后足功能優(yōu)8 例、占32.00%, 良好14 例、占56.00%, 中3 例、占12.00%。

3 討論

3.1 Pilon 骨折的臨床治療注意要點(diǎn) Pilon 骨折屬于一種高能量損傷性下肢骨折, 臨床中關(guān)于該病癥的治療手段較多, 多有爭議。有學(xué)者研究顯示, 可將Pilon 骨折的診治要點(diǎn)歸整為“3P”, 分別為：Preserve, 即充分保護(hù)患肢骨、關(guān)節(jié)面軟組織的活力；Perform, 即對骨折關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位；Provide, 即術(shù)中的固定環(huán)節(jié)要達(dá)到踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的需求［5］。在臨床治療中, 必須確保精細(xì)操作, 加強(qiáng)對軟組織的保護(hù), 并借助患者的CT 檢查結(jié)果確定骨折類型, 從而選取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口, 以保證患處的顯露與復(fù)位、固定。

3.2 前后聯(lián)合入路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 采用前后聯(lián)合入路對Pilon骨折患者進(jìn)行治療, 其具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 手術(shù)操作簡便, 順序明了, 術(shù)中患者體位可方便地由健側(cè)臥位變?yōu)槠脚P位, 無需二次鋪巾, 不僅節(jié)省了手術(shù)時(shí)間, 而且有助于降低患者術(shù)中感染的發(fā)生率［6］；② 手術(shù)開始時(shí), 指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位, 能夠直觀清楚地同時(shí)進(jìn)行腓骨骨折處與脛骨遠(yuǎn)端后方骨塊的解剖與固定, 以達(dá)到理想的手術(shù)效果；③ 術(shù)中患者體位變?yōu)槠脚P位后, 于前外側(cè)行縱小切口, 距離后外側(cè)入路較遠(yuǎn), 有助于確保軟組織皮瓣寬度的恰當(dāng)保留；④ 手術(shù)過程由外自內(nèi)有序操作, 對Charput 結(jié)節(jié)與Volkman 結(jié)節(jié)的復(fù)位十分重視, 骨折處暴露良好, 易于解剖, 無重要血管神經(jīng)交叉, 即使術(shù)中出現(xiàn)受損情況也不會(huì)對患者有嚴(yán)重影響［7-9］；⑤采用經(jīng)皮技術(shù)固定, 在保護(hù)脛骨血供正常的同時(shí), 也有效降低了切口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中, 2 例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥, 經(jīng)對癥處理后恢復(fù)。所有患者均骨折復(fù)位較好, 關(guān)節(jié)面平整, 踝穴穩(wěn)定, 列線關(guān)系良好, 切口均甲級愈合。另外, 參考美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)《踝與后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)》, 踝與后足功能優(yōu)8 例、占32.00%, 良好14 例、占56.00%；中3 例、占12.00%。說明前后聯(lián)合入路治療Pilon 骨折效果良好, 這與相關(guān)報(bào)道研究結(jié)果基本相符［10］。

綜上所述, 前后聯(lián)合入路治療Pilon 骨折效果良好, 手術(shù)操作簡潔, 術(shù)后恢復(fù)好, 值得臨床推廣。