嚴(yán)煥發(fā) 黃波 李清民 趙志萍（通訊作者） 嚴(yán)衛(wèi)中

（防城港市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科 廣西 防城港 538021）

在耳鼻咽喉科中，扁桃體切除術(shù)是非常普遍的一種咽部手術(shù)，由于扁桃體摘除手術(shù)部位較為特殊，手術(shù)之后患者經(jīng)常伴隨著耳部放射痛、吞咽疼痛、咽部疼痛等，特別是在實施手術(shù)之后的24小時內(nèi)，患者疼痛最為嚴(yán)重，此外手術(shù)之后患者經(jīng)常伴隨著延期愈合、創(chuàng)面感染以及傷口出血等癥狀。所以，扁桃體摘除術(shù)之后進(jìn)行止痛是臨床上面臨的重要問題之一。一般上，臨床常用非甾體類止痛藥或更強的止痛劑，但是它們帶來了臨床上很多的副作用，不少禁忌癥不能使用，限制了止痛藥的應(yīng)用。清咽利膈湯及耳針其副反應(yīng)較輕，減輕扁桃體摘除術(shù)后患者咽痛及創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，緩解患者術(shù)后痛苦，縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時間，具有明顯的治療效果，在扁桃體術(shù)后的應(yīng)用有較大優(yōu)勢。

1.扁桃體摘除術(shù)后不良反應(yīng)

雖然扁桃體摘除術(shù)比較常見，然而“作易精難”，應(yīng)當(dāng)給予高度重視。扁桃體摘除術(shù)后，患者創(chuàng)面炎癥反應(yīng)過重、咽部劇烈疼痛會給患者造成心理、生理上的痛苦，因此怎樣減輕扁桃體摘除術(shù)后患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)情況非常重要，目前很多臨床工作人員已經(jīng)對其給予高度重視。通常，摘除扁桃體之后，患者的不良反應(yīng)癥狀主要有以下幾個方面：

1.1 咽部疼痛

在實施扁桃體摘除術(shù)之后，患者發(fā)生咽部疼痛是較為普遍的一個現(xiàn)狀。相關(guān)研究表明，實施扁桃體摘除術(shù)之后，患者咽部承受著很大的疼痛，不能說話、進(jìn)食，進(jìn)而使得患者不能攝入足夠的營養(yǎng)，并且影響與他人的溝通交流，使得患者被迫處于痛苦、孤獨的環(huán)境中，影響術(shù)后的生活質(zhì)量，因不能攝入足夠營養(yǎng)使得患者抵抗能力降低，也會增加術(shù)后患者發(fā)生的感染幾率，同時還會影響患者術(shù)后創(chuàng)面的愈合。因此，怎樣減輕扁桃體摘除術(shù)后患者咽部疼痛程度非常重要，減輕咽部疼痛可以促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高，這是臨床工作者需要迫切解決的問題之一［1］。大量文獻(xiàn)回顧表明：扁桃體術(shù)后疼痛已成為影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量的重要因素。RotenbergBW等報道稱盡管文獻(xiàn)報道多種扁桃體術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法，但是沒有確切的療效，說明扁桃體術(shù)后疼痛需要得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和重新評估［2］。

1.2 創(chuàng)面感染

實施扁桃體摘除術(shù)之后，患者極易形成創(chuàng)面假膜，因為咽部手術(shù)屬于Ⅱ類切口（清潔-污染），會將患者手術(shù)的創(chuàng)傷面暴露出來，在口腔中各種因素的刺激以及患者咽部疼痛的刺激下，會影響患者食物的攝入，呼吸道產(chǎn)生的分泌物比較難排出，因此會使得患者口腔中菌群增加，這就加大了患者創(chuàng)口發(fā)生的感染的概率［3］。此外，創(chuàng)面感染、創(chuàng)面血管極有可能造成患者術(shù)后創(chuàng)面發(fā)生出血問題，并且通常是在術(shù)后的6-8d發(fā)生繼發(fā)性出血狀況[4]，一般這時患者已經(jīng)出院回到家中，若不能對出血問題進(jìn)行及時的處理，極易造成出血過量，嚴(yán)重時會導(dǎo)致失血性休克的發(fā)生，對患者生命造成極大的威脅。

1.3 出血

扁桃體術(shù)后出血是耳鼻咽喉科臨床常見的手術(shù)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率可高達(dá)12%，一般為2%～4%。扁桃體術(shù)后出血原因復(fù)雜，術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生者為原發(fā)性，最常見的原因是術(shù)中止血不徹底、遺有殘體或腎上腺素后作用所致[5]。術(shù)后繼發(fā)性出血，多與創(chuàng)面嚴(yán)重感染、創(chuàng)面疼痛、偽膜脫落時強烈咳嗽、說話多和飲食不當(dāng)有關(guān)[5]。

2.扁桃體摘除術(shù)后不良反應(yīng)的處理

2.1 手術(shù)方式方法的改進(jìn)

有研究人員通過雙極電凝切除術(shù)治療慢性扁桃體炎，其結(jié)果顯示與常規(guī)剝離術(shù)治療方法相比，雙極電凝切除術(shù)出血量顯著減少，手術(shù)時間明顯縮短，并且患者術(shù)后疼痛評分明顯降低，同時患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低（P＜0.05），由此可見雙極電凝切除術(shù)治療慢性扁桃體炎具有并發(fā)癥少、出血量少、疼痛減低以及創(chuàng)傷小等特點[7]。

還有相關(guān)研究人員采用低溫等離子射頻消融術(shù)切除扁桃體，其結(jié)果顯示與傳統(tǒng)雙扁桃體剝離切除術(shù)治療結(jié)果相比，低溫等離子射頻消融術(shù)切除方法能夠顯著減小出血量、手術(shù)時間、疼痛消退時間，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05），具有安全高效的特點[8]。

此外，還有研究人員對超聲刀扁桃體切除術(shù)、低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)兩種方法的效果進(jìn)行了對比分析，結(jié)果顯示超聲刀組平均手術(shù)時間為(12.21±6.28)min、平均出血量(3.69±1.69)ml顯著低于低溫等離子組（P＜0.05）；超聲刀組的白膜脫落平均時間為(9.92±2.57)d顯著高于低溫等離子組（P＜0.05）；超聲刀組扁桃體窩愈合時間比較長，可以快速形成偽膜，并且偽膜比較厚、不容易脫落，可以更好的保護(hù)傷口。由此可見，采用超聲刀扁桃體切除術(shù)治療扁桃體炎有著手術(shù)方法容易掌握、疼痛輕、恢復(fù)快、出血少、創(chuàng)傷小以及手術(shù)時間短等特點，可以推廣應(yīng)用，尤其是在慢性扁桃體炎粘連重病例中[9]。

2.2 止痛藥和抗生素的使用

扁桃體術(shù)后常用非甾體類抗炎藥物止痛。該藥物雖能鎮(zhèn)痛消炎，術(shù)后應(yīng)用效果明顯，但其抑制血小板聚集和血栓素A2的產(chǎn)生，延長出血時間，易引起扁桃體術(shù)后出血的風(fēng)險。此外其常見的不良反應(yīng)有胃腸道損傷、肝腎功能損害、變態(tài)反應(yīng)、血液系統(tǒng)異常及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等[10]；目前臨床上醫(yī)生習(xí)慣于術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，其副作用可能會導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，此外大多數(shù)抗菌藥物均可引起不同程度的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。還有一些抗生素會發(fā)生過敏反應(yīng)，以及濫用抗生素導(dǎo)致耐藥問題[11]。

2.3 清咽利膈湯加減應(yīng)用

清咽利膈湯出自《喉癥全科紫珍集》,由金銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)、薄荷、牛蒡子、玄參、梔子、黃芩、黃連、大黃、玄明粉、桔梗、甘草等組成。具有清熱瀉火,解表清里,解毒消腫之功效,能清上瀉下,表里雙解,解毒利咽。主要用治于肺胃熱盛、風(fēng)火邪毒郁閉所致的咽喉急癥。筆者在辨證論治的基礎(chǔ)上,運用清咽利膈湯治療咽喉急癥,收到滿意療效[12]。此外還有研究人員運用清咽利膈湯聯(lián)合更昔洛韋治療傳染性單核細(xì)胞增多癥整體療效及癥狀改善情況均較單用西藥好，具有臨床應(yīng)用意義[13]。

大量的臨床案例表明，實施扁桃體摘除手術(shù)之后患者經(jīng)常發(fā)生咽部疼痛、充血等問題，增加患者吞咽的難度，并且患者大便秘結(jié)、小便呈現(xiàn)出黃色，大部分患者還伴隨著口臭、口渴、舌苔黃、舌質(zhì)紅、脈數(shù)，中醫(yī)辨病當(dāng)為乳蛾，辨證當(dāng)是肺胃熱盛，所以將扁桃體摘除之后，可以口服具有清熱涼血作用的中藥，消腫利咽為治法[14]，方選清咽利膈湯加減。其藥方成分為：甘草6g、瓜蔞10g、竹茹10g、浙貝母10g、牡丹皮10g、梔子10g、連翹15g、金銀花15g、黃芩10g以及黃連10g。在該藥方中，甘草具有調(diào)和諸藥的功能，牡丹皮具有痛消腫退、血液流暢、氣機疏通、涼血活血等功能，牛膝具有清熱利尿、逐瘀除痹等功能，竹茹、浙貝母、瓜蔞主要是起到清熱化痰散結(jié)的作用，連翹、金銀花具有散結(jié)消腫、清熱解毒的作用，梔子具有引熱下行的功能、是佐使，黃芩（臣藥）具有瀉上焦之火、清除肺熱的功效，黃連（君藥）具有清泄心火的功效。將上述各種藥物混合在一起用，具有清熱涼血，消腫利咽的顯著效果。

2.4 耳針的應(yīng)用

耳針是一種中醫(yī)外治療法，指的是利用膠布把藥豆黏在耳穴，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜?、按、捏、壓，讓患者產(chǎn)生痛、脹、麻以及疫等的感受，進(jìn)而達(dá)到治療目的。中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為耳穴和臟腑、經(jīng)絡(luò)具有非常緊密的聯(lián)系，王不留行籽含有多種皂苷，然后與耳穴貼壓扁桃體（均雙側(cè)）、皮質(zhì)下、腎上腺、屏尖四組穴位相配合。有研究人員將耳穴貼壓療法融入舒適護(hù)理模式,可以有效地減輕扁桃體術(shù)后患者的疼痛[15]。也有研究人員將耳穴埋籽聯(lián)合布地奈德霧化吸入,有效的減輕低溫等離子扁桃體切除術(shù)后患者的疼痛情況,且效果顯著等，還有研究人員利用耳針采用自身對照方法觀察治療前后入睡及睡眠時間、醒覺次數(shù)、睡眠質(zhì)量評價。結(jié)果各項指標(biāo)均有明顯改善,表明耳針對治療失眠臨床取得良好效果[16]。大量的案例表明利用耳穴貼壓達(dá)到運行氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的功能，并且具有恢復(fù)組織生理功能、調(diào)節(jié)臟腑等功能，進(jìn)而實現(xiàn)消腫止痛、活血化瘀等功能，此外還能夠改善患者的食欲，增加營養(yǎng)的攝入，并且能夠起到安神的作用[17]。

為了緩解患者實施扁桃體摘除術(shù)之后咽部疼痛的癥狀，降低患者術(shù)后創(chuàng)面感染發(fā)生概率，本課題組對清咽利膈湯加減、耳針聯(lián)合的方法治療扁桃體摘除術(shù)后炎癥，結(jié)果顯示患者咽部疼痛得到顯著緩解，術(shù)后患者創(chuàng)面愈合時間也顯著縮短，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)得到顯著改善，治療效果非常顯著，此外還能夠降低患者實施扁桃體摘除術(shù)后的后續(xù)治療費用。

3.小結(jié)

清咽利膈湯加減聯(lián)合耳針治療扁桃體摘除術(shù)后炎癥具有良好的效果，可以緩解患者咽部疼痛，減小創(chuàng)面感染發(fā)生率，更好的體現(xiàn)出傳統(tǒng)中醫(yī)的價值，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)勢。建立基于此療法用于減輕扁桃體摘除術(shù)后不良反應(yīng)的中西醫(yī)結(jié)合治療方案具有重要的意義。