陳宇源

（廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院手術(shù)室 廣東 廣州 510370）

甲狀腺良性腫塊性疾病一般生長緩慢，對(duì)于無明顯自覺癥狀的患者，可以單純隨訪觀察。而較大的甲狀腺結(jié)節(jié)可以導(dǎo)致吞咽和呼吸功能障礙等癥狀，也會(huì)影響患者的外觀，甲狀腺手術(shù)具有肯定的治療效果。然而，傳統(tǒng)的開放手術(shù)會(huì)在頸部留下瘢痕，從而影響美觀。經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在體表不遺留瘢痕，可以達(dá)到很好的美容效果，近年來發(fā)展迅速［1］。我院微創(chuàng)外科開展了此種術(shù)式，病人生命體征平穩(wěn)，術(shù)野清晰，手術(shù)進(jìn)行順利，無并發(fā)癥發(fā)生，患者反饋良好。具體報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年11月－2019年2月的經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)的患者12例，均為女性患者，年齡最小的20歲，年齡最大的65歲，平均年齡35歲，12例患者確診患有甲狀腺結(jié)節(jié)，所有患者未見其他嚴(yán)重癥狀，未有重要器官病變損害。12例手術(shù)時(shí)間2～3小時(shí)，手術(shù)出血量10～30ml，手術(shù)治療取得滿意效果。

1.2 手術(shù)方法

消毒鋪巾完成后將各種儀器線路連接妥當(dāng)，白色紗布調(diào)整白平衡。尖刀切開口腔前庭下唇，250ml 生理鹽水+ 1%羅哌卡因20ml+1%腎上腺素0.5ml組合的溶液，沿皮下向頸前區(qū)注射，使用電刀分離頸闊肌深面，形成頸前操作空間10mm Tcocar 置于口腔前庭下唇正中，放入腔鏡鏡頭。于口腔前庭兩側(cè)第二磨牙外側(cè)分別作一5mm切口，各置入5mm Tcocar 工作通道建立，腔鏡直視下充分皮下游離遞超聲刀建立皮下操作空間，分離甲狀腺前疏松組織，游離頸前區(qū)皮瓣。切開頸白線，甲狀腺外科包膜，鈍性分離頸前肌群，顯露甲狀腺。探查見甲狀腺腫物，納米碳0.2ml注射于甲狀腺上行負(fù)顯影。分離甲狀腺，自下極到外側(cè)切開甲狀腺包膜。沿甲狀腺氣管前入路離斷甲狀腺峽部，游離甲狀腺懸韌帶、外側(cè)韌帶，在神經(jīng)監(jiān)測下將甲狀腺腺葉及峽部組織全部切除，送病理科作冰凍切片報(bào)告。沖洗放置引流，縫合傷口，手術(shù)結(jié)束。

2.手術(shù)護(hù)理配合

2.1 巡回護(hù)士配合

2.1.1 術(shù)前訪視 為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，術(shù)前一天巡回護(hù)士下病房訪視患者，醫(yī)護(hù)工作者要進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理。手術(shù)前醫(yī)護(hù)工作者先向患者及家屬介紹手術(shù)大概過程，通過耐心啟發(fā)使患者消除心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心,積極配合手術(shù)治療。術(shù)前可以指導(dǎo)患者練習(xí)抬頭仰頜。心理護(hù)理對(duì)手術(shù)治療的成功發(fā)揮著巨大的作用；手術(shù)前,要做好各項(xiàng)檢查（心電、B超、胸透等）及血液化驗(yàn)，還要抗生素皮試，術(shù)前口腔準(zhǔn)備情況。手術(shù)前飲食注意，手術(shù)前一天進(jìn)流質(zhì)，手術(shù)前晚間及術(shù)晨空腹。

2.1.2 術(shù)中配合 患者入室后在任意下肢建立一條靜脈通路，連接三通管，以利于麻醉醫(yī)生給藥及快速補(bǔ)液。我們需要在麻醉醫(yī)生氣管插管之前提前擺好手術(shù)體位，然后協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管內(nèi)插管全麻。全麻使用氣管套管為神經(jīng)監(jiān)護(hù)氣管導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管上帶有電流接收器，對(duì)于插管深度以及氣管插管的方向有嚴(yán)格的要求，麻醉醫(yī)生插好氣管插管以后巡回護(hù)士準(zhǔn)確連接各種電極連線，然后開啟美敦力神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀器確認(rèn)各部位電極是否正常工作。如果監(jiān)護(hù)儀上提示有不通過的地方根據(jù)機(jī)器提示糾正錯(cuò)誤，直至各導(dǎo)線都處于通過備用狀態(tài)。妥善固定導(dǎo)管，避免移位。電刀、超聲刀、結(jié)扎術(shù)、腔鏡系統(tǒng)等逐個(gè)連接到位。由于此種手術(shù)開展較少，腫物的性質(zhì)不明等原因，手術(shù)具體時(shí)間難以確認(rèn)，術(shù)中常規(guī)留置導(dǎo)尿管，注意保持導(dǎo)尿管通暢，術(shù)中定時(shí)觀察尿量及其顏色。準(zhǔn)備6～8張一次性粘貼薄膜，手術(shù)術(shù)口在口腔前庭的位置，手術(shù)消毒時(shí)極容易使消毒液流入鼻腔，眼睛等黏膜組織，手術(shù)消毒之前，使用薄膜仔細(xì)包裹顏面部器官，防止消毒液流入眼睛、鼻腔或耳道。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生專心手術(shù)，顧及不到患者的頭部而無意中對(duì)眼球的壓迫，我們應(yīng)當(dāng)做好及時(shí)提醒工作。

2.1.3 皮膚護(hù)理 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，填寫B(tài)arden皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，手術(shù)開始前于骶尾部位涂抹凡士林油膏，起潤滑保護(hù)受壓部位皮膚作用。高分子體位墊是高分子凝膠制成，具有良好的柔軟性和減震抗壓性能，在患者頭部，肩部，腳踝處等受壓部位均可以使用。

2.1.4 術(shù)中保溫 因術(shù)中人體體腔暴露和輸入低溫液體的影響，患者入室前即將房間室溫調(diào)至24℃～26℃，入室后及時(shí)用棉被保暖，消毒時(shí)再暴露足夠消毒范圍的皮膚即可，術(shù)中使用暖風(fēng)機(jī)系統(tǒng)，出風(fēng)口置于患者兩腿之間，使用布質(zhì)中單隔離，不能直接對(duì)著患者皮膚吹。暖風(fēng)機(jī)調(diào)至38℃～40℃。手術(shù)過程中室溫保持23℃～25℃。

2.1.5 儀器擺放及設(shè)置 顯示屏幕擺放于病人腳側(cè)，氣腹壓力設(shè)定為6～8mmHg，美敦力神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀放置于手術(shù)醫(yī)生左手側(cè)，進(jìn)入監(jiān)測界面，電流參數(shù)設(shè)置為3.0～5.0mA。電刀、結(jié)扎術(shù)等儀器置于手術(shù)醫(yī)生左手邊，洗手護(hù)士的手術(shù)臺(tái)在手術(shù)醫(yī)生的右手邊，便于及時(shí)傳遞手術(shù)器械，及時(shí)清理手術(shù)臺(tái)。

2.2 器械護(hù)士配合

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 器械護(hù)士于手術(shù)前一天按照護(hù)理常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)器械，并且與手術(shù)醫(yī)生溝通是否需要特殊器械。于術(shù)前30min洗手上臺(tái)，檢查器械的完整性，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械數(shù)目。使用0.45%碘伏皮膚消毒液消毒口腔以外的皮膚，然后協(xié)助手術(shù)醫(yī)生直接進(jìn)行手術(shù)鋪巾，鋪巾完成以后使用0.1%的安多福消毒液消毒口腔黏膜。將各種導(dǎo)線整齊有序遞于手術(shù)醫(yī)生，再依次遞與巡回護(hù)士連接于儀器上，并檢查調(diào)試。洗手護(hù)士在手術(shù)醫(yī)生的右手邊做一臨時(shí)存放手術(shù)器械的馬鞍袋，便于手術(shù)醫(yī)生直接取用手術(shù)器械。

2.2.2 術(shù)中配合 （1）洗手護(hù)士應(yīng)始終跟隨手術(shù)醫(yī)生的節(jié)奏，及時(shí)傳遞手術(shù)器械，及時(shí)整理手術(shù)臺(tái)面及馬鞍袋里面的器械，及時(shí)清潔超聲刀上面的結(jié)痂，避免影響術(shù)者使用。（2）術(shù)中需要使用納米碳作甲狀腺負(fù)顯影，準(zhǔn)確抽取納米碳的劑量，注意保護(hù)患者皮膚，注射前以及注射后都應(yīng)當(dāng)及時(shí)回抽，使用紗布擦拭掉多余的藥液，藥液切不可滴于患者皮膚上避免皮膚染色。（3）甲狀腺專用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，標(biāo)本袋加系一條7#絲線，有利于直接拉取標(biāo)本。手術(shù)標(biāo)本取出以后，與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)標(biāo)本名稱，及時(shí)提醒巡回護(hù)士將病理標(biāo)本送檢。同時(shí)應(yīng)注意詢問醫(yī)生標(biāo)本上沒有誤切的甲狀旁腺組織，與巡回護(hù)士共同核對(duì)患者的姓名、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、標(biāo)本名稱等信息。然后裝入送檢標(biāo)本袋，切記不可放福爾馬林溶液。家屬過目送病理科作冰凍切片報(bào)告。（4）沖洗傷口放置引流，使用4-0薇喬縫線縫合口腔前庭黏膜。徹底清點(diǎn)敷料以及所有手術(shù)器械，并且檢查器械的完整性。（5）冰凍報(bào)告沒有出來之前切不可污染手術(shù)臺(tái)面，冰凍結(jié)果是良性腫物就可以撤掉手術(shù)臺(tái)，冰凍結(jié)果是惡性腫物需要繼續(xù)進(jìn)行下一步的手術(shù)。

2.2.3 術(shù)后器械消毒與保養(yǎng) 術(shù)畢妥善處理各種手術(shù)器械，尤其是腔鏡器械，普通器械與腔鏡器械分類處理，腔鏡器械清洗時(shí)將各零件拆開，各套芯拔出，高壓水槍沖洗管腔，遵循流動(dòng)水沖洗、水槍沖洗、超聲機(jī)內(nèi)酶洗、再流動(dòng)水沖洗、器械潤滑油浸泡、烤箱烘干、低溫等離子滅菌等步驟，以備下次使用。

3.結(jié)果

在巡回護(hù)士與洗手護(hù)士密切的配合下，術(shù)中病人生命體征平穩(wěn)，術(shù)野清晰，手術(shù)在125min～280min之間順利完成，無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后體表無任何刀口，達(dá)到了很好的美容效果，患者反饋良好。

4.護(hù)理體會(huì)

洗手護(hù)士與巡回護(hù)士術(shù)前要復(fù)習(xí)手術(shù)步驟，對(duì)手術(shù)需要全面的了解。術(shù)中要精神集中，做到默契配合，及時(shí)提供術(shù)中所需的器械。經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，體表無任何刀口，出血不到30mL，具有傳統(tǒng)開放手術(shù)所不具備的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除手術(shù)是一項(xiàng)較新的手術(shù)方法，手術(shù)室護(hù)理人員需不斷地更新知識(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，熟練技能，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，提高患者的滿意度。