許登榜 趙進城 張欣 熊明松 楊向斌

（貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 貴州 貴陽 550081）

在臨床上，嗅溝腦膜瘤屬于較為常見的顱底腫瘤，疾病會發(fā)展到患者的額葉中，而額葉又處在相對功能啞區(qū)，因此此疾病的早期臨床癥狀并不是很顯著，導致確診時患者的腫瘤巨大，進而增加了治療的難度，同時導致患者的并發(fā)癥的發(fā)生幾率增加[1-2]?；诖?，本文對嗅溝腦膜瘤的臨床表現(xiàn)與治療方式現(xiàn)綜述如下。

1.臨床癥狀

由于腦膜瘤屬于良性腫瘤的一種,其生長周期較慢,患者的患病病程延長，且腫瘤的生長趨勢為膨脹性生長,患者常發(fā)生頭痛和癲癇等癥狀，也有一部分的患者呈現(xiàn)出輕微頭痛情況；還有一部分患者只是在進行CT掃描時偶然發(fā)現(xiàn)腦膜瘤[3-4]。同時也因為腫瘤的緩慢生長，其臨床癥狀不顯著，進而出現(xiàn)患者眼底視盤水腫已很嚴重,還有的患者出現(xiàn)繼發(fā)視神經(jīng)萎縮,需要注意的是：當腫瘤長得很大的時候,患者的腦組織無法進行有效代償，繼而便會發(fā)生顱內(nèi)壓增高，導致患者的病情急劇惡化，嚴重的則會在短期內(nèi)發(fā)生腦疝情況，嚴重威脅患者的生命健康。在嗅溝腦膜瘤較大時發(fā)生的臨床癥狀，具體有Foster-K ennedy綜合征(即嗅覺喪失、同側視神經(jīng)萎縮和對側視盤水腫等情況)、精神改變；而部位靠后的腫瘤則會導致視野缺損。另外，腦膜瘤疾病也常常會使臨近的顱骨骨質(zhì)發(fā)生變化,臨床癥狀便是骨板受壓變薄，逐漸被破壞,嚴重的則會穿破骨板侵蝕到帽狀腱膜下,從外觀看，患者的頭皮局部會有隆起情況；而有時腫瘤也會造成顱骨內(nèi)板增厚,進而增加腫瘤組織的位置；而位于額部或者頂部等類型的腦膜瘤則會發(fā)生刺激癥狀,常見的便是癲癇這一疾病。嗅溝腦膜瘤屬于臨床上較為少見的顱內(nèi)腫瘤之一,發(fā)病人群是女性比男性多，其起源便是在篩板處的腦膜,一側多見,多呈球形向顱底向兩側逐漸發(fā)展,向后則能夠延伸到鞍區(qū)，進而影響視神經(jīng)、頸動脈與第三腦室前部，正是因為其早期臨床表現(xiàn)不顯著，嗅覺障礙癥狀的出現(xiàn)會發(fā)生誤診為“鼻竇炎”的情況，從而耽誤早期診斷[5]。

2.臨床檢查

在對此疾病進行檢查的時候，臨床應用的影像學診斷有CT與核磁共振等方法較多，而相應傳統(tǒng)的顱骨平片以及腦室造影與血管造影等檢查方法較為少見，而對于嗅溝腦膜瘤而言，其經(jīng)過CT檢查后，其大多數(shù)呈現(xiàn)出等或高密度情況，且部分的瘤內(nèi)能夠看見鈣化現(xiàn)象，也有不部分的患者發(fā)生顱底骨質(zhì)增生情況，MRI也呈現(xiàn)等或低T1的信號，T2等或高信號，也會呈現(xiàn)出不同程度的強化情況，若是巨大的腫瘤周圍也會發(fā)生腦水腫情況[6-7]。經(jīng)過相關的影像學檢查之后，其臨床表現(xiàn)則同顱前窩神經(jīng)鞘瘤的癥狀具有相似性，進而也出現(xiàn)過誤診的情況，因?qū)τ谳^難辨別的患者則需要利用術后病理檢查來進一步確診。

3.手術方式

3.1 圍手術期管理

在患者手術之前，其周圍腦水腫情況嚴重以及顱內(nèi)壓增高患者則可以利用甘露醇與激素脫水聯(lián)合展開治療，同時若是患者伴有癲癇情況，則需要實施抗癲癇治療；在手術展開之前，也可以通過腰池置管，展開術中引流和術中側裂池開放，從而實現(xiàn)降低顱內(nèi)壓的目的，也可以幫助患者降低術中牽拉造成的額葉損傷情況[8]。

3.2 手術入路方式

在當今醫(yī)療技術快速發(fā)展的背景下，手術技術和醫(yī)療器械的更新?lián)Q代也在加快，醫(yī)生對于此疾病的認知也更加深入，臨床上也能夠應用多種手術入路形式展開腫瘤的切除，主要的手術方式是根據(jù)患者腫瘤的部位、大小和范圍的不同展開相應的手術切除，從而提升臨床治療效果[9-10]。

第一，額下入路方式，此方法屬于最早用于嗅溝腦膜瘤切除的手術方式，主要內(nèi)容為：告知患者取仰臥位，并采用雙額擴展入路、雙側額下入路、單側額下入路等方式，并且借助電燒灼腫瘤基底的方式和腫瘤內(nèi)部分塊情況進行交替切除，此方式的優(yōu)勢在于病灶暴露充分，醫(yī)生的可操作空間較多，造成的額葉牽拉也相對較少，進而使得腫瘤的各側面均能夠在視野下，沒有視野死角，從而確保能夠?qū)⑶秩牒Y竇的腫瘤組織徹底的切除，寬視野可以幫助患者顱底重建工作，也能夠防止腫瘤的二次復發(fā)。然而，此入路方式在術后會有一定的并發(fā)癥，例如：患者大腦前動脈損傷造成的大出血情況或者是供血區(qū)腦軟化情況；同時此方式也將腫瘤硬膜的完整性造成了破壞，而額竇的開放也會造成術腦脊液鼻漏情況，嚴重的威脅了患者的生命安全；在患者手術的過程中，其結扎上矢狀竇常常會給患者的術后腦組織水腫加重，造成嚴重的并發(fā)癥；由于術中視野較大，進而會損傷患者周圍的正常腦實質(zhì)情況，也會使得術后嚴重水腫，進而加大術后癲癇發(fā)生的幾率[11]?；谏鲜銮闆r，過多的并發(fā)癥和創(chuàng)傷情況使得此入路治療方式受到了限制，現(xiàn)在多是應用在腫瘤體積巨大和雙側生長、向鞍區(qū)、中顱窩方向發(fā)展的嗅溝腦膜瘤的治療中。

第二，翼點入路，此入路治療方式比較適用在體積小，腫瘤向單側中顱窩底侵襲的治療中，在手術的時候其選擇仰臥位，將其頭部偏向?qū)?，主要的?yōu)勢在于能夠?qū)⒃缙诮?jīng)基底池放液降低顱壓，從而有效的暴露腫瘤位置，避免額葉牽拉造成腦水腫情況，早期的分離則能夠防止發(fā)生損傷情況。此方式也非常有助于側嗅束的保留情況。與額下入路相對比之后，則能夠?qū)︻~竇進行保護，從而降低腦脊液鼻漏情況與上矢狀竇損傷，對患者而言也是較大的傷害。翼點入路的劣勢則是：在患者進行腫瘤切除的時候其可操作范圍較小，若是患者的腫瘤位置較高，便處于盲區(qū)狀態(tài)，無法實現(xiàn)有效的切除，要是達到完全的暴露則需要進行重要腦組織的牽拉，進而大大提高手術困難程度。

第三，額外側入路，此方式在實際應用中有較好的效果，具體優(yōu)勢有：患者的骨窗開到前顱底，且放側裂池腦脊液后，則腦壓會有明顯的下降，進而降低額

葉牽拉損傷情況；同時也能夠借助側方顯露頸內(nèi)、大腦中以及視神經(jīng)等結構，防止發(fā)生腦部結構損傷情況；另外對大腦鐮切開能夠?qū)饶[瘤展開切除，患者經(jīng)過手術后并沒有發(fā)生死角情況。然而此入路方式則也會造成較大的創(chuàng)傷、在術中也需要將額竇開放，并結扎上矢狀竇，且術后并發(fā)癥較多應用頻率較低。

第四，眶上鎖孔入路，此方式具有翼點入路的優(yōu)勢，其患者的腦暴露少，具有較小的創(chuàng)傷。當實施手術的時候，則應該在術前充分的降顱壓，從而將并腫瘤與重要血管、神經(jīng)結構等均顯著暴露出來，若是嗅溝腦膜瘤較大，其切除方式則應該利用腫瘤基地和腫瘤分塊交替進行切除；同額下入路相對比之后，其能夠防止正常腦組織過分牽拉情況，但是此手術方式的操作空間也較小，存在視野死角，則極易發(fā)生腫瘤殘留情況。

第五，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路，此方式主要是應用在近幾年中，且不需要進行開顱，減少開顱損害，同時也能夠降低正常腦組織的牽拉，降低術后水腫情況，減少患者的住院時間。此方式的優(yōu)勢有：可以早期阻斷腫瘤血供，減少腦組織牽拉情況、從而減少額葉充血水腫和視交叉受壓缺血情況。但是此入路方式無法對大型的嗅溝腦膜瘤進行切除，且在切除的過程中會造成顱底骨質(zhì)受到破壞，進而提高了腦脊液漏的發(fā)生幾率，另外在手術中，此入路方式也會對動脈造成一定的損傷，進而限制了其臨床應用范圍，實際應用效果還需要進行進一步的研究。

不管是哪種入路手術方式，其均需要重視腫瘤部位的充分暴露，進而盡早的對腫瘤血供就行控制，特別是在腫瘤切除之后，及時對患者的第三腦室前部、丘腦下部和頸內(nèi)動脈等重要結構展開保護，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

4.術后管理與并發(fā)癥預防

在患者手術之后，則應該重視對患者生命體征的監(jiān)測，同時則應該給予患者補液、抑酸以及脫水、預防癲癇等基礎治療。通常情況下，常見并發(fā)癥則有腦脊液鼻漏、顱內(nèi)血腫以及偏癱，癲癇等情況，在此其中，腦脊液漏則會產(chǎn)生較為嚴重的顱內(nèi)感染情況，因此在手術的過程中應該重修復骨質(zhì)破損，若是無法控制并發(fā)癥，則應該展開漏修補手術；其中有一部分的患者會發(fā)生術后一過性尿崩情況，其需要展開相應的對癥處理；癲癇并發(fā)癥患者則通?？衫盟幬镞M行控制，從而有效的幫助患者恢復健康。

5.預后和復發(fā)情況

在患者術后，其頭痛情況會得到不同程度的緩解，而出現(xiàn)視力和視野損害的患者則也會逐漸得到改善，由于腫瘤的發(fā)生是以嗅溝為起源，患者的嗅神經(jīng)受累，其術后改善情況也均較少；另外大部分在術前發(fā)生精神癥狀的患者其在手術之后均得到了顯著的改善。然而復發(fā)情況則是常見在未全切患者中，原因有患者沒有將受累顱骨和硬膜切除干凈，進而影響患者的術后恢復情況。

6.討論

在當今，嗅溝腦膜瘤確診之后，其腫瘤體積一般就比較大了，其包繞在周圍神經(jīng)、血管等重要結構，進而造成了手術難度與風險較大，雖然臨床上手術的方式較多，但是具體則應該根據(jù)患者的病情和神經(jīng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗，進行手術入路的選擇，在患者術后則應該重視顱底重建以及術后護理等工作，從而促進患者恢復健康。