余運梅 劉玉清

（1隨州市廣水長嶺醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北 隨州 441300）

（2隨州市婦幼保健院 湖北 隨州 441300）

中期妊娠剖宮取胎以及足月剖宮產(chǎn)手術(shù)后可以發(fā)現(xiàn)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥⑴，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥逐漸引起重視，我院1990年1月－1999年12月經(jīng)手術(shù)及病理確診的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥9例，現(xiàn)分析報道如下。

1.資料與方法

1.1 發(fā)生率

我院1990年－1999年間行剖宮產(chǎn)術(shù)2300例，發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥9例，占同期剖宮產(chǎn)的0.39%。

1.2 年齡及前次手術(shù)史

患者27～47歲，平均31.8歲。8例有足月妊振剖宮產(chǎn)史，1例孕婦中期剖宮取胎術(shù)。

1.3 臨床表現(xiàn)

（1）腹部腫塊及特征：9例患者被發(fā)現(xiàn)明顯的腫塊，且在月經(jīng)前后期，腫塊會增長，患者出現(xiàn)局部刺痛感，經(jīng)期過后，腫塊變小，刺痛感與脹痛感逐漸消失。6例患者腹壁切口處病灶與月經(jīng)周期性存在關(guān)聯(lián)，發(fā)作時腹壁產(chǎn)生切口疼痛，且觸痛結(jié)節(jié)與包塊呈現(xiàn)出逐漸增大的趨勢。在皮下組織一般可以明顯見到病變部位，很少會突破皮膚表面，但腹直肌、腹壁肌肉以及筋膜等可以被侵犯，很少會侵入腹腔以及腹壁組織，對此，患者不在月經(jīng)期時，腹壁結(jié)節(jié)沒有出現(xiàn)出血問題。在切除病灶后，可在內(nèi)膜腺體以及間質(zhì)中見到增生的結(jié)締組織。（2）異位病灶出現(xiàn)時間：腹壁切口疤痕子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病潛伏期為4個月～21年，平均3.1年，多在剖宮手術(shù)后6個月～2年。

（3）體征：檢查發(fā)現(xiàn)，在患者腹壁原切口疤痕的不同位置可以見到形狀不同且不規(guī)則的結(jié)節(jié)包塊，腫塊大小在1.0～5.0厘米，存在不同程度的壓痛感，且部分患者在月經(jīng)期時，相應(yīng)皮膚會變?yōu)樽仙?，并出現(xiàn)合并感染與滲血情況。盆腔檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

（4）輔助檢查：4例腹壁腫塊穿刺細胞學檢查，均診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，其中2例合并感染。

1.4 手術(shù)治療及術(shù)中所見

9例均行病灶徹底切除術(shù)。內(nèi)膜異位病灶位于疤痕上段3例，中段2例，下段4例。8例侵及腹直肌前筋膜層，2例累及腹膜，但未侵及腹腔。2例術(shù)中探查盆腔無異常發(fā)現(xiàn)。

2.討論

2.1 發(fā)生率及發(fā)病機理

關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)文獻資料較少，對于其發(fā)生率的相關(guān)報道也存在較大區(qū)別，范圍在0.03%～1.73%⑶，本次報道的發(fā)生幾率為0.12%，實際數(shù)字比文獻報告大，準確的發(fā)生幾率存在較大的了解難度。

剖宮取胎與剖宮產(chǎn)術(shù)后很容易發(fā)現(xiàn)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，且期間醫(yī)生可以清楚了解癥狀情況。通過觀察不同類型子宮內(nèi)膜，其種植能力各不相同，一般順序為：月經(jīng)后＞間歇期＞分泌期＞經(jīng)期前＞月經(jīng)期＞早期妊振＞晚期妊振⑶。本文患者潛伏期多發(fā)生于子宮切開術(shù)的半年至2年之內(nèi)，所有患者均不存在其他婦科手術(shù)，于向陽等報道⑷相似。但少數(shù)可達21年。

這些病例中有關(guān)發(fā)病因素不清楚，剖宮產(chǎn)術(shù)時某些操作可能促使本病發(fā)生。本文1例剖宮產(chǎn)的原因是前置胎盤，術(shù)中需要切開與弄碎胎盤，以致子宮內(nèi)膜很容易接觸傷口，增大了感染的幾率。另外，早期妊振子宮內(nèi)膜種植潛能較大，本文1例發(fā)生在孕中期剖宮取胎術(shù)后，因此，對孕中期或早產(chǎn)剖宮產(chǎn)時應(yīng)特別小心。

2.2 診斷

腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥可以較易診斷，切口處會出現(xiàn)于月經(jīng)相關(guān)的通性結(jié)節(jié)。且患者在月經(jīng)期時，疼痛會更為明顯，腫塊變大，在月經(jīng)期后，腫塊逐漸減少。當無法順利進行臨床診斷時，醫(yī)生可以采用穿刺腹壁腫塊的方式進行細胞學檢查，有利于確診并排除惡性變。B超檢查對腹壁病灶的診斷無確切結(jié)果，于腹壁切口疤痕處皮下脂肪層深面或肌層內(nèi)可探及邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻的低回聲結(jié)節(jié)，其大小及內(nèi)部回聲可因月經(jīng)周期不同而略有變化,彩色多普勒超聲顯示其內(nèi)血流無特異性改變,可能只對排除潛伏的腹腔內(nèi)病變有幫助⑶。鑒別診斷：當腹壁子宮內(nèi)膜異位癥不典型時，術(shù)前，醫(yī)護人員應(yīng)做好與其他疾病的鑒別工作，比如切口疝、血腫、腹壁腫瘤以及切口硬結(jié)等。

2.3 治療及其預(yù)防

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥多為孤立存在的病灶，藥物保守治療不能產(chǎn)生預(yù)期的效果，藥物治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥主要是應(yīng)用性激素藥物抑制異位的子宮內(nèi)膜異位癥增值，并促使異位子宮的內(nèi)膜萎縮退化；手術(shù)徹底切除病灶后無復(fù)發(fā)[3-4]。但病變可與腹直肌筋膜及腹膜。本組病例全部手術(shù)治療，術(shù)后癥狀均消失。手術(shù)徹底切除病灶是腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的最佳治療方法。

為了更好的預(yù)防此病的發(fā)生，醫(yī)護人員在進行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，應(yīng)避免在手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)過多的散落脫膜組織與間質(zhì)成分。對此，在手術(shù)期間應(yīng)做好以下幾種預(yù)防工作：一是嚴格掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)特征，降低剖宮產(chǎn)的幾率；二是剖宮產(chǎn)后，醫(yī)護人員在縫合傷口時，應(yīng)做好腹壁切口的保護工作；三是在孕中期，醫(yī)護人員在進行早產(chǎn)剖宮或者剖宮取胎時，應(yīng)充分注意，做好腹壁切口的保護工作，且在結(jié)束手術(shù)后應(yīng)注意做好清洗工作，以免內(nèi)膜組織種植。哺乳行為可以在一定程度上預(yù)防此病發(fā)生，子宮內(nèi)膜異位癥屬于激素依賴性疾病，機體內(nèi)分泌產(chǎn)生較大變化，生產(chǎn)后，女性的雌激素水平快速下降，通過哺乳可以促使卵巢功能的逐漸恢復(fù)，減慢雌激素恢復(fù)速度，也放緩子宮內(nèi)膜的生長時間，使子宮內(nèi)膜可以萎縮，有效預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。