邵明芹

（山東省魯南眼科醫(yī)院 山東 臨沂 276002）

晶狀體混濁是有晶體眼在玻璃體切割（PPV）術(shù)后非常常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。玻璃體切割術(shù)中的操作損傷及玻璃體腔內(nèi)填充物等可使晶狀體混濁加重［1］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，玻璃體切割聯(lián)合氣體或硅油填充的白內(nèi)障發(fā)生率高達(dá)100%［2］。玻璃體切割術(shù)后的白內(nèi)障患者與常規(guī)白內(nèi)障患者的手術(shù)有很大不同，因玻璃體切割術(shù)后的患者眼內(nèi)缺少玻璃體支撐，使手術(shù)的復(fù)雜性及危險(xiǎn)性都有所增加。本文對(duì)我院2016年1月－2018年12月56例玻璃體切割術(shù)后又并發(fā)白內(nèi)障的患者，行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)進(jìn)行分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共56例（56眼），為2016年1月－2018年12月在我院因玻璃體切割術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障，行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。其中男37例，女19例；年齡16～68歲，平均年齡48.6歲。超聲乳化手術(shù)為玻璃體切割術(shù)后5～35個(gè)月，平均（12±4.2）個(gè)月。根據(jù)Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)7只眼；Ⅱ 級(jí)18只眼；Ⅲ級(jí)20只眼； IV級(jí)11只眼。術(shù)前視力檢查結(jié)果為光感至手動(dòng)16只眼；眼前指數(shù)10cm～20cm 21只眼；0.01～0.1 19只眼。所有實(shí)施玻璃體切割手術(shù)的患者中因眼內(nèi)異物13只眼；空源性視網(wǎng)膜脫離16只眼；靜脈周圍炎8只眼；糖尿病性玻璃體出血18只眼。在56例患者中有34只硅油眼，22只眼硅油取出術(shù)后。

1.2 手術(shù)方法

為排除視網(wǎng)膜脫離，常規(guī)進(jìn)行B超檢查；A超及曲率檢查以確定人工晶體度數(shù)，術(shù)前所有患者都使用復(fù)方托吡卡安滴眼液進(jìn)行散瞳，用鹽酸埃爾卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉后在顳上或鼻上作透明角膜切口，前房注入粘彈劑后進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊，囊膜下進(jìn)行充分水分離，超聲乳化晶狀體核并將其吸出，并將殘余皮質(zhì)吸除干凈，植入5.5cm的疏水性或親水性的人工晶體。固定于囊袋內(nèi)的人工晶體41只眼，固定于睫狀溝內(nèi)15只眼。將殘余粘彈劑清除后角膜切口水密，前房形成，眼壓指測(cè)正常，手術(shù)完成。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后檢查結(jié)果

經(jīng)過(guò)3～30個(gè)月（平均18.3個(gè)月）的隨訪，56例患者（56只眼）中在此期間除一例患者人工晶狀體脫位以外，其余人工晶體位置均正常，無(wú)偏移，人工晶體脫位患者為外傷后行玻璃體切割手術(shù)者。最佳矯正視力0.02～0.1者7只眼（12.5%）；0.2～0.5者29只眼（51.8%）；0.6～0.8者12只眼（21.4%）；0.8～1.0者8只眼（14.3%）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

（1）后發(fā)性白內(nèi)障18只眼（32.1%），行YAG激光作后囊切開術(shù)；（2）視網(wǎng)膜脫離1眼（1.8%），患者為原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后3周再次脫離，后進(jìn)行眼內(nèi)激光及玻璃體內(nèi)注氣后視網(wǎng)膜達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位；（3）人工晶體脫位1眼（1.8%）。

3.討論

隨著現(xiàn)代顯微醫(yī)療設(shè)備更新和醫(yī)療技術(shù)的提高，越來(lái)越多的視網(wǎng)膜疾病患者的視力得到了更好地恢復(fù)。但因玻璃體手術(shù)注入硅油或者墮性氣體與晶狀體后囊接觸，影響了晶狀體的營(yíng)養(yǎng)代謝，以及手術(shù)器械對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷、術(shù)后的炎癥反應(yīng)等常會(huì)導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生或者加重，這又使患者的視力再次下降。而且玻璃體手術(shù)的超聲乳化手術(shù)會(huì)因?yàn)橥纂y以散大、虹膜后粘連、晶狀體后囊脆、懸韌帶不健全等因素而增加了白內(nèi)障手術(shù)的難度［3］。同時(shí)膠狀玻璃體被置換成液體后表面張力降低，手術(shù)操作時(shí)前房穩(wěn)定性變差，可造成以下情況：1）后囊膜隨著前房波動(dòng)容易被手術(shù)器械損傷導(dǎo)致后囊膜破裂；2）瞳孔容易縮小，影響了手術(shù)的操作，增加了手術(shù)難度；3）眼內(nèi)壓頻繁大幅度波動(dòng)會(huì)使得眼球內(nèi)部血管劇烈收縮或舒張，常會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)爆發(fā)性出血。另外，玻璃體切割術(shù)后患者如果選擇白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，必然會(huì)面臨低眼壓的問(wèn)題［4］,低眼壓會(huì)加重瞳孔的縮小，進(jìn)一步增加了手術(shù)的難度，同時(shí)低眼壓又可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜的再次脫離。

為了減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我們采取了以下措施：（1）術(shù)前充分散瞳，在手術(shù)操作的整個(gè)過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，避免對(duì)晶狀體懸韌帶以及脆弱的后囊造成損傷；（2）撕囊口控制在5.5～6.0mm，如果太小會(huì)使手術(shù)的操作難度增加，而且還會(huì)影響術(shù)后的觀察，而撕囊口太大則容易損傷懸韌帶；（3）超聲乳化晶狀體核時(shí)，要充分進(jìn)行水分離，超聲乳化時(shí)灌注壓也不宜太高，應(yīng)根據(jù)前房的深度變化來(lái)調(diào)整灌注的流量、負(fù)壓以及灌流瓶的高度，本組病例中我們的灌注瓶的高度在90cm，灌注流量為25ml/min，負(fù)壓為300mmHg，角膜上的切口寬度也應(yīng)大于普通折疊晶體切口的寬度，以增加流速來(lái)保持前房的穩(wěn)定；（4）手術(shù)時(shí)間的選擇，一般在玻切術(shù)后3個(gè)月為宜，特別是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)史的患者間隔時(shí)間應(yīng)該更長(zhǎng)一些。

玻璃體切割術(shù)后超聲乳化人工晶狀體植入手術(shù)與非玻切術(shù)后患者相比，雖存在較多的不利因素，但有了手術(shù)操作嫻熟的醫(yī)生、先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備，以及對(duì)各種不利因素的有效規(guī)避，就可以減少或減輕手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，使患者得到更好的視力改善。