劉輝 蔡中瓊

宮頸機(jī)能不全亦稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥。宮頸功能不全孕婦的宮頸含纖維組織、彈性纖維及平滑肌等均較少, 或由于宮頸內(nèi)口纖維組織斷裂, 峽部括約肌能力降低, 其宮頸多呈病理性擴(kuò)張和松弛。宮頸機(jī)能不全表現(xiàn)主要是早產(chǎn)及中、晚期重復(fù)性流產(chǎn), 反復(fù)流產(chǎn)者發(fā)生率為8%～15%, 宮頸環(huán)扎術(shù)尤其是MacDonald 縫扎法是目前最常用的因?qū)m頸機(jī)能不全導(dǎo)致孕中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)手術(shù)。實施宮頸環(huán)扎術(shù)的目的在于修復(fù)并建立正常的宮頸內(nèi)口形態(tài)和功能, 或者在妊娠期間通過超聲或產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)宮頸縮短、宮頸擴(kuò)張或水囊脫出時進(jìn)行緊急治療, 延長孕周、維持妊娠, 提高新生兒存活率, 從經(jīng)濟(jì)上節(jié)省因晚期難免流產(chǎn)(26～27+6周)或早產(chǎn)救治新生兒的費用。因此宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君等作為治療宮頸機(jī)能不全的手段已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床, 降低圍生兒死亡率, 減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鹽酸利托君作為被美國食品藥監(jiān)督局(FDA)批準(zhǔn)的首個治療早產(chǎn)的藥物, 用藥時間短, 主要成分為鹽酸羥芐麻黃堿, 是一類具有高度選擇β-擬交感神經(jīng)藥物, 采取口服與靜脈滴注等給藥方式, 均可有效對β-受體激動劑進(jìn)行刺激, 其靶向子宮肌層, 經(jīng)選擇性作用于子宮平滑肌, 與β2受體進(jìn)行選擇性結(jié)合, 激活腺苷酸環(huán)化酶后, 提高細(xì)胞中腺苷酸環(huán)化酶濃度, 使其可直接對子宮收縮進(jìn)行抑制。同時, 鹽酸利托君能使胎盤血液循環(huán)改善, 利于胎兒成熟, 起到阻止早產(chǎn)發(fā)生的作用。其不良反應(yīng)多為心率增快、血糖升高, 用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測, 調(diào)整用量。本文探討緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君等治療晚期難免流產(chǎn)的臨床價值, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015 年6 月～2018 年2 月廣州市第十二人民醫(yī)院因?qū)m頸機(jī)能不全導(dǎo)致晚期難免流產(chǎn)1～5 次的孕婦34 例, 均為妊娠中期(22+～31+周)孕婦, 孕婦無明顯宮縮或有不規(guī)則宮縮, 常規(guī)產(chǎn)科檢查或自覺少許腹脹就診, 宮頸內(nèi)口開大2～5 cm, 甚至胎囊突入陰道或胎兒大排畸檢查時發(fā)現(xiàn)宮頸管明顯縮短或?qū)m頸內(nèi)口擴(kuò)張呈漏斗狀。孕婦均無高危妊娠, 無明顯宮內(nèi)感染征象、胎膜未破且胎兒先天性畸形等。根據(jù)治療方法不同分為研究A 組(18 例)和對照B 組(16 例)。研究A 組孕婦年齡23～36 歲, 平均年齡(25.0±3.7)歲；對照B 組孕婦年齡25～38 歲, 平均年齡(27.4±3.6)歲。兩組孕婦一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究實行知情同意原則。

1. 2 方法

1. 2. 1 研究A 組 孕婦采用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君治療。因孕婦保胎意識極強(qiáng)烈, 接受手術(shù)中存在風(fēng)險, 術(shù)前囑孕婦絕對臥床, 予以鹽酸利托君100 mg(2 支)加入5%葡萄糖注射液500 ml 稀釋成0.2 mg/ml 溶液, 從0.05 mg/min開始靜脈滴注逐漸增加滴數(shù), 維持至0.15～0.35 mg/min, 直到達(dá)到預(yù)期效果, 宮縮停止, 維持12～18 h, 宮口無進(jìn)一步擴(kuò)張, 在硬膜外麻醉下, 行緊急環(huán)扎術(shù), 采取頭低臀高位, 暴漏宮頸, 碘伏紗回納羊膜囊, 宮頸鉗夾持?jǐn)U張的宮頸輕輕向下牽拉, 采用三角針尼龍線, 于膀胱附著稍下方0.5 cm 處11 點處進(jìn)針, 穿入宮頸黏膜肌層, 再于10 點處穿出。采用宮頸鉗將宮頸向上牽拉, 針線繼續(xù)于宮頸7～8 點、4～5 點、1～2 點處做袋狀縫合。拉緊縫線, 于前穹隆處打結(jié), 結(jié)扎緊固程度以容指尖, 術(shù)中、術(shù)后持續(xù)使用鹽酸利托君抑制宮縮, 根據(jù)宮縮情況作低速調(diào)節(jié), 抑制宮縮, 術(shù)后維持輸注12 h, 監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。靜脈滴注結(jié)束前改為鹽酸利托君片口服治療, 最初24 h 口服劑量為每2 小時10 mg, 然后更改為每4～6 小時10～20 mg, 但24 h 總量≤120 mg, 圍手術(shù)期及術(shù)后均予抗生素預(yù)防感染。28 周后給予地塞米松6 mg, q.12 h.肌內(nèi)注射, 共4 次促肺成熟。

1. 2. 2 對照B 組 孕婦采用鹽酸利托君治療共48 h(用藥方法同研究組), 監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。靜脈滴注結(jié)束前, 改為口服鹽酸利托君片(用藥方法同研究組), 并進(jìn)行抗生素預(yù)防感染, 口服硝苯地平首次劑量20 mg, 然后劑量根據(jù)宮縮情況調(diào)整至每4～6 小時10～20 mg, 用藥過程中嚴(yán)格監(jiān)測孕婦血壓情況, 避免低血壓, 臥床休息。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組孕婦平均分娩孕周、延長孕周時間, 并觀察妊娠結(jié)局情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組平均分娩孕周、延長孕周時間比較 研究A 組孕婦平均分娩孕周為(33.2±2.1)周, 延長孕周時間(48±2)d；對照B 組孕婦平均分娩孕周為(27.1±2.2)周, 延長孕周時間(16±2)d, 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2. 2 兩組妊娠結(jié)局情況 研究A 組孕婦1 例孕周26 周出現(xiàn)感染性流產(chǎn), 家屬放棄搶救, 1 例孕周32 周分娩新生兒后轉(zhuǎn)兒科治療1 個月后因感染出現(xiàn)腦積水死亡, 1 例孕周24 周孕婦宮口開大5 cm, 術(shù)前存在細(xì)菌性陰道病, 保胎1 周后發(fā)生流產(chǎn), 15 例分娩新生兒均存活。對照B 組孕婦1 例孕周28 周 后分娩, 因肺發(fā)育不成熟轉(zhuǎn)院后死亡, 2 例延長孕周29、30 周 分娩后均轉(zhuǎn)外院治療后存活, 13 例孕婦均流產(chǎn)或早產(chǎn)。

3 討論

3. 1 選擇治療宮頸環(huán)扎時間 對于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)一般無特殊的時間界定, 絕大部分醫(yī)院將緊急宮頸環(huán)扎術(shù)選擇在入院后24～72 h, 主要根據(jù)宮頸軟化的程度、內(nèi)口擴(kuò)張?zhí)禺愋砸约笆欠翊嬖诿黠@宮縮以及生殖道炎癥等。在排除急性感染前提下, 24 h 內(nèi)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可以取得較為理想的效果［2］。

3. 2 治療性宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床效果 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)雖極大程度上降低了宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致的圍生兒死亡率, 但較擇期宮頸環(huán)扎的臨床效果仍有差別。劉俊濤等［1］報道, 宮頸環(huán)扎擇期手術(shù)組存活率和足月產(chǎn)率分別高于緊急環(huán)扎的22.3%和44.5%。緊急宮頸環(huán)扎雖然在一定程度上可以延長孕周, 但發(fā)生未足月胎膜早破及宮內(nèi)感染的風(fēng)險也會相應(yīng)的增加［2］, 但其成功率仍是藥物保守治療孕婦的4 倍。本研究發(fā)現(xiàn)對宮頸縮短、宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＜5 cm 孕婦行治療性宮頸環(huán)扎可明顯延長孕周, 提高新生兒存活率, 且術(shù)中未發(fā)生胎膜破裂、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以治療性宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君是目前較為安全有效的治療方法, 但控制感染是提高治療性宮頸環(huán)扎術(shù)成功的關(guān)鍵。

3. 3 治療性宮頸環(huán)扎術(shù)的選擇性 目前對宮口開大程度對何時行宮頸環(huán)扎書并無特別要求, 原則上暴露宮頸前后唇均有機(jī)會實施宮頸環(huán)扎術(shù)。Deb 等［3］研究數(shù)據(jù)表明, 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對宮頸擴(kuò)張＞5 cm 的孕婦, 可以獲得較好的臨床效果。早發(fā)現(xiàn)、早治療是延長孕周、預(yù)防早產(chǎn)及提高新生兒存活的關(guān)鍵所在［4,5］。

雖然緊急環(huán)扎可以延長孕周, 更新了既往因無特殊方法治療而放棄胎兒的難免流產(chǎn)觀念, 但術(shù)中手術(shù)技巧、術(shù)后對于孕婦的管理也相當(dāng)重要, 積極預(yù)防感染和監(jiān)測感染的指標(biāo), 避免出現(xiàn)急性絨毛膜羊膜炎而發(fā)生難免流產(chǎn)或早產(chǎn)等是手術(shù)是否成功關(guān)鍵。郭艷軍等［6］研究數(shù)據(jù)顯示, 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑等治療傳統(tǒng)評定為難免流產(chǎn)的孕婦也能取得相當(dāng)明顯的臨床效果。

綜上所述, 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君治療晚期難免流產(chǎn)的效果理想, 適用于無明顯宮內(nèi)感染的因?qū)m頸機(jī)能不全出現(xiàn)胎囊突出于陰道的緊急情況, 不需局限在孕周14～ 18 周內(nèi), 手術(shù)效果并不完全受孕周影響, 可延長孕周, 提高新生兒存活率, 值得臨床推廣。