胡娟 鄧金芳

（三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北 宜昌 443000）

1.病例分析

患者，48歲，孕2產(chǎn)1，因“子宮內(nèi)膜非典型性增生”于2018年6月13日在全麻下行腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)后給予抗炎和止血（白眉蛇毒血凝酶2KU）等對癥支持治療，6月14日D-二聚體：2.4ug/ml。術(shù)后第二天（6月15日）查房時訴腹痛（壓痛（+），反跳痛（-），引流量較少）和左側(cè)小腿疼痛，雙腿顏色及皮溫?zé)o明顯異常，小腿肚子擠壓疼痛明顯。11時10分雙下肢靜脈彩超示：左側(cè)股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、大隱靜脈及小腿肌間靜脈血流明顯淤緩。遂停用止血藥物，患者于12時訴腹痛腹脹明顯，左側(cè)小腿仍疼痛，查看患者右側(cè)小腿正常，左側(cè)小腿烏青，皮溫較低，稍腫，請心內(nèi)科急會診，建議行雙下肢動脈彩超，若出血風(fēng)險低，可用低分子肝素鈣，尋找血流淤滯的原因，處理原發(fā)灶。13時13分床邊彩超示：雙下肢股總動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及足背動脈血流充盈良好。左側(cè)下肢靜脈血流及其淤緩。14時復(fù)查盆腔彩超和雙下肢靜脈彩超示：盆腔內(nèi)未見明顯異常積液及包塊；左側(cè)髂外靜脈及左側(cè)股總靜脈內(nèi)血栓形成。聯(lián)系心內(nèi)科后于15∶00緊急行靜脈濾器置入。術(shù)后給予抗凝（低分子肝素鈣、華法林）、穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀片）等對癥支持治療。6月20日復(fù)查雙下肢靜脈彩超示：左側(cè)腘靜脈及脛后靜脈血流稍淤緩。盆腔彩超示：盆腔內(nèi)無回聲區(qū)（范圍約4.6×4.2×2.2cm），考慮：積液。6月23日下肢靜脈彩超示：左側(cè)肌間靜脈迂曲增寬。6月27日在心導(dǎo)管室行下腔靜脈濾網(wǎng)取出術(shù)。出院后繼續(xù)口服華法林2個月，復(fù)查血栓消失。

2.討論

靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（肺栓塞，pulmonary embolish，PE），二者是同種疾病在不同部位不同階段的臨床表現(xiàn)形式。臨床上以深靜脈血栓形成較常見，但又以肺栓塞突發(fā)死亡最為兇險。我國婦科術(shù)后VTE發(fā)生率為0.02%～2.26%（樣本量0.84萬～10萬）。其中，婦科術(shù)后DVT發(fā)生率為0.08%～2.15%，PE發(fā)生率為0.02%～0.12%。VTE的發(fā)生率與本身疾病的良惡性、術(shù)式（開腹、腹腔鏡或陰式）、高齡、肥胖、VTE史、糖尿病、高血壓、吸煙史、化療、手術(shù)時間、出血、凝血功能、術(shù)后護(hù)理、功能鍛煉、心理因素等多因素有關(guān)。本案例，患者的高危因素至少有兩個：（1）術(shù)后床上床下活動較少；（2）高齡。多數(shù)深靜脈血栓無明顯癥狀，少數(shù)則有疼痛，本案例中患者有小腿肚子擠壓疼痛明顯，皮膚及皮溫等有所改變。本案例血栓進(jìn)展迅速，若少用止血藥物或在有癥狀發(fā)生時提前使用抗凝藥物（如低分子肝素鈣），可進(jìn)一步延緩血栓形成的進(jìn)程，給放置濾網(wǎng)或控制血栓形成創(chuàng)造時間，從而可最大程度上減輕疾病帶給病人的痛苦和術(shù)后并發(fā)癥帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。低分子肝素鈣是一種抗凝血藥物，具有選擇性抗凝血因子Xa活性[1]。另外有報道稱，對進(jìn)行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的患者在術(shù)后使用低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝治療，能在預(yù)防其發(fā)生深靜脈血栓的同時，不增加其發(fā)生出血的風(fēng)險[2]。D-二聚體水平的上升代表有血塊在血管循環(huán)系統(tǒng)中形成，是急性血栓形成的標(biāo)記物[3]。在本案例整個診療過程中，相對比較及時和迅速，但在患者逐步治愈的同時我們得出以下結(jié)論：（1）術(shù)后止血藥物需根據(jù)患者年齡、術(shù)式、疾病、術(shù)中出血情況、手術(shù)時間、凝血功能、術(shù)后活動能力等具體情況具體分析，具體使用。（2）對于高齡（45歲以上）、有血栓風(fēng)險疾病（高血簡寫為脂、血栓形成、腦梗、血處于高凝狀態(tài)）等血栓形成風(fēng)險高危因素的病人，不用或少用止血藥物，在無出血風(fēng)險時可提前使用低分子肝素鈣預(yù)防血栓形成。（3）術(shù)后護(hù)理、功能鍛煉很重，過程中要需監(jiān)測D-二聚體、雙下肢靜脈彩超等。及時發(fā)現(xiàn)血栓及時治療。