陳麗娟 ，周建玲 ，楊 敬 ，王 強

（1.應(yīng)急總醫(yī)院 手術(shù)室；2.骨科，北京 100028）

骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的患者中有30%～50%為胸腰椎壓縮性骨折[1]。經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphophasty，PKP）緩解了骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的疼痛。能夠有效地恢復(fù)椎體的高度，改善椎體的角度，成為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的首選治療方法[2]。PKP手術(shù)是將骨水泥注入椎體達到增加椎體穩(wěn)定性和強度，防止塌陷，緩解疼痛。骨水泥的化學(xué)成分是聚甲基丙烯酸，它作為一種高分子聚合物，其單體具有強烈的刺激性及毒性，操作或手術(shù)護理不當可致骨水泥滲漏、發(fā)生一系列臨床癥狀，包括低血壓、心肌梗死、心律失常、肺動脈壓增高、嚴重低氧血癥等，稱為骨水泥植入綜合征（bonecementimplantationsyndrome，BCIS）[3]。所以應(yīng)早期識別骨水泥植入綜合征的危險因素給予護理干預(yù)。2018年6月～12月在我院行PKP治療的骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者106例，現(xiàn)將護理結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年6月～2018月12月行PKP手術(shù)患者106例，其中男 33例、女73例；年齡 58～86歲，平均 73.2歲±2.8歲.患者入院時均表現(xiàn)明顯的胸腰部疼痛，活動受限。影像學(xué)確診為椎體壓縮性骨折，骨密度提示為骨質(zhì)疏松。經(jīng)過全身檢查無骨腫瘤轉(zhuǎn)移、無神經(jīng)功能障礙、雙下肢活動正常。其中22例患者合并高血壓，8例患者合并糖尿病，經(jīng)過手術(shù)前治療，血壓和血糖調(diào)控在正常范圍內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法

局部麻醉，采取PKP治療，俯臥位腰部抬高，采用C形臂X線機透視，確定穿刺點，經(jīng)皮穿刺進針，在機器的引導(dǎo)下進入椎體內(nèi)，置入球囊擴張椎體空間，調(diào)制骨水泥約為牙膏狀，通過穿刺針管將調(diào)配好的骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)，拔除穿刺針，無菌敷料覆蓋傷口。生命體征平穩(wěn)送回病房。

2 結(jié)果

106例患者手術(shù)均順利完成，3例患者發(fā)生一過性低血壓，其中2例發(fā)生在骨水泥注入1min、1例發(fā)生在骨水泥注入3min，3例患者血壓最低維持在80/50mmhg。由于護理干預(yù)及時，給與高流量吸氧，擴充血容量、血管活性藥等對癥處理后循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束后觀察30min生命體征平穩(wěn)，送回病房。

3 護理干預(yù)措施

3.1 術(shù)前護理

（1）心理護理：手術(shù)前一天巡回護士進入病房訪視患者查閱病歷，了解患者一般情況及各種化驗指標，重點了解患者心肺功能，對患者進行手術(shù)前風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果對患者展開心理干預(yù)進行針對性的護理。首先，耐心解答患者的疑慮，幫助患者樹立信心，獲取患者及家屬的信任，解除心理障礙和思想顧慮。其次，應(yīng)用專業(yè)知識進行健康教育，簡單介紹手術(shù)過程以及注意事項。本組患者經(jīng)過心理干預(yù)后，情緒穩(wěn)定均可配合手術(shù)治療。

（2）體位訓(xùn)練：由于患者年齡偏大，需要評估患者對俯臥位的耐受時間。因此在術(shù)前1～2d進行俯臥位訓(xùn)練，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，訓(xùn)練時間循序漸進，并每天鍛煉3～4次，每次20～30min逐漸增加到1h。防止患者術(shù)中因為體位不適而出現(xiàn)呼吸困難和循環(huán)障礙。在進行體位訓(xùn)練同時評估患者對骨折疼痛的耐受度，如不能耐受，隨時停止鍛煉。

（3）手術(shù)物品及防護的準備：術(shù)前核實所用的手術(shù)器械、敷料、一次性用品滅菌合格，在有效期內(nèi)，檢查骨水泥和各種穿刺套管的型號。防止因物品缺乏延長手術(shù)時間。手術(shù)安排在有鉛防護的手術(shù)間進行，準備好C臂機，鉛衣等個人防護用品，特別注意保護甲狀腺、胸腺及性腺。

3.2 術(shù)中護理

（1）體位護理：與手術(shù)醫(yī)生共同安置患者體位動作輕柔，患者頭部墊軟枕可偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。胸部墊中空的體位墊，使胸腹部懸空利于患者的呼吸和循環(huán)，注意女性患者的乳房防止受壓。雙髖部墊高，調(diào)節(jié)手術(shù)床使脊柱呈前后牽拉狀態(tài)，保持脊柱棘突中立位，避免脊柱旋轉(zhuǎn)和扭曲，使骨折椎體處于水平位。注意男性患者的外生殖器防止受壓。雙上肢自然彎曲放于頭兩側(cè)，處于功能位。膝部墊軟墊，雙腳稍抬高。

（2）保暖：手術(shù)室溫度常規(guī)保持在 22～24°，患者大多為老年人，自身的生理原因可引起溫度調(diào)節(jié)障礙，對低溫的耐受力差，更容易發(fā)生低體溫。研究表明：術(shù)中低體溫使心血管并發(fā)癥及傷口感染率增加。針對此種情況的護理干預(yù)措施為：患者進入手術(shù)室30min前將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)到24℃使手術(shù)室舒適溫暖，患者入室后擺放體位到消毒皮膚暴露范圍較大、時間較長，可調(diào)節(jié)室溫到26℃。手術(shù)醫(yī)生穿好手術(shù)衣，手術(shù)區(qū)域鋪好消毒巾后可將室溫調(diào)回22℃。手術(shù)中盡量減少暴露，術(shù)中輸液加溫到37℃，手術(shù)中隨時觀察患者體溫，適當調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度必時應(yīng)用溫毯機給予軀干加溫。

（3）嚴密觀察骨水泥植入性反應(yīng)：骨水泥植入綜合征以預(yù)防為主，保持靜脈通路通暢，在手術(shù)開始前，少量擴充血容量維持血壓正常范圍。防止血壓劇烈波動，使血液循環(huán)功能穩(wěn)定。骨水泥作為異物進入血循環(huán)系統(tǒng)后，可引起低血壓、心律失常、猝死等，在骨水泥注入前遵醫(yī)囑給與糖皮質(zhì)激素和葡萄糖酸鈣靜脈推注，提高機體應(yīng)激能力，預(yù)防骨水泥的過敏反應(yīng)。持續(xù)吸氧和心電監(jiān)測，維持高水平的動脈血氧飽和度。密切觀察患者體溫、心率、血壓、血氧飽和度的變化，局麻患者詢問患者的感覺，觀察患者的表情及肢體末梢顏色。準備阿托品、麻黃素、鹽酸腎上腺素、多巴胺等藥品備用。尤其是在骨水泥注入后的5min內(nèi)若出現(xiàn)眩暈、渾身乏力、惡心嘔吐、視力模糊及臉色蒼白以及生命體征出現(xiàn)異常，警惕骨水泥植入綜合征。

3.3 術(shù)后護理

（1）搬運和轉(zhuǎn)運護理：患者在體位的變化和低血容量的情況下，容易導(dǎo)致患者病情變化，故應(yīng)將患者從俯臥位→側(cè)臥位90°→側(cè)臥位45°→平臥位逐步輕柔的搬運到推床上。搬動患者時保證軀干平直，避免腰部旋轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)運途中嚴密觀察患者的生命體征，注意傾聽患者主訴。

（2）并發(fā)癥的護理：①骨水泥滲漏：骨水泥注射時在C臂機透視下查看有無骨水泥滲漏征象，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏立即停止注射。術(shù)后注意觀察患者腰部和腿部的感覺、疼痛、大小便、肢體活動等情況。若疼痛明顯加重，或者患者突然出現(xiàn)煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、發(fā)紺、胸悶等，立即給予高流量吸氧、心電監(jiān)護，調(diào)慢輸液速度，安撫病人情緒，避免搬動患者[4]。立即報告醫(yī)生協(xié)助采取相應(yīng)處理措施。②發(fā)熱：常見并發(fā)癥由于骨水泥聚合產(chǎn)生熱引起的炎性反應(yīng)，囑患者多飲水，耐心對患者解釋，以免引起患者的恐慌。如果出現(xiàn)高熱可先物理降溫，一般可達到效果。③感染：手術(shù)后做好傷口護理，更換敷料時嚴格無菌操作，保持敷料干燥和清潔。④肺栓塞：骨水泥微粒進入到椎體靜脈竇，形成栓子，進入肺循環(huán)引起肺栓塞。是最嚴重的并發(fā)癥。手術(shù)前要做好風(fēng)險評估，手術(shù)中掌握好骨水泥注入時的性狀，注入速度和注入的量。手術(shù)后觀察患者有無突發(fā)的胸悶，呼吸困難、紫紺等，如出現(xiàn)，及時與醫(yī)生一起處理。本研究中沒有此并發(fā)癥的發(fā)生。④疼痛護理：手術(shù)后幾小時患者可能疼痛較為明顯與骨水泥發(fā)生聚合反應(yīng)引起局部炎癥有關(guān)系。適當安慰患者，疼痛不能耐受的可用止痛藥。⑤功能鍛煉：骨水泥固化后18h達到最大強度，故患者術(shù)后24h內(nèi)嚴格臥床休息，以利于骨水泥聚合、硬化[5]?；颊吲P床期間可指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸等關(guān)節(jié)的基本鍛煉。老年患者臥床容易發(fā)生褥瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，鼓勵手術(shù)后一天適當進行床邊活動，循序漸進地進行功能鍛煉。

4 討論

應(yīng)用PKP治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的療效和安全性得到了廣大醫(yī)生和患者的認可。但是骨水泥植入綜合征是其最主要的并發(fā)癥，在本研究中骨水泥注入1～5min時患者血壓心率波動較為明顯，患者主訴頭暈、心慌、憋氣，經(jīng)過處理得到有效緩解。故手術(shù)前有預(yù)見性提出護理問題，實施科學(xué)有效的護理措施。手術(shù)中確保靜脈通路的有效，提前準備好急救藥品，術(shù)中嚴密觀察患者生命體征變化，保持注意力高度集中，可以早期發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，積極采取相應(yīng)的治療及護理，保障手術(shù)順利完成。手術(shù)后對各種并發(fā)癥給予護理干預(yù)，促進患者術(shù)后快速康復(fù)。