高旭東 ，張 莉 ，譚靜范 ，劉 瑜

（1.北京市肛腸醫(yī)院 內(nèi)鏡科，北京 100120；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)脾胃病科，北京 100029）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種遺傳背景與環(huán)境因素相互作用而產(chǎn)生的慢性非特異性炎性疾病，病變累及直腸、結(jié)腸的不同部位。本病病程長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，臨床中分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期的主要癥狀有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重和不同程度的全身癥狀[1]。中醫(yī)治療作為UC治療的重要組成部分有其不可替代的作用，其優(yōu)勢(shì)在于誘導(dǎo)疾病緩解，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。本文主要探討UC的中醫(yī)治療進(jìn)展。

1 病因病機(jī)及辨證的認(rèn)識(shí)

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)在2017年專家共識(shí)中指出，UC屬于中醫(yī)“久痢”的范疇，素體脾氣虛弱是發(fā)病基礎(chǔ)，感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等是發(fā)病誘因[1]。共識(shí)中將本病辨證論治分為大腸濕熱、熱毒熾盛、脾虛濕阻、寒熱錯(cuò)雜、肝郁脾虛、脾腎陽虛、瘀阻腸絡(luò)共7個(gè)證型。

2 辨證口服中藥及經(jīng)方驗(yàn)方治療

共識(shí)根據(jù)7個(gè)證型選用不同中藥湯劑口服治療：大腸濕熱證選用芍藥湯、脾虛濕阻證選用參苓白術(shù)散、寒熱錯(cuò)雜證選用烏梅丸、脾腎陽虛證選用理中湯合四神丸、肝郁脾虛證選用痛瀉要方合四逆散、瘀阻腸絡(luò)證選用少腹逐瘀湯、熱毒熾盛選用白頭翁湯。王艷萍[2]將141例診斷為輕中度UC的患者分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型組、脾胃虛弱型組、脾腎陽虛型組、肝脾不調(diào)型組以及對(duì)照組。對(duì)照組僅給予美沙拉嗪口服治療，各中醫(yī)觀察組在對(duì)照組西藥的基礎(chǔ)上分別給予中藥湯劑口服，治療4周后結(jié)果顯示：中藥組的總體有效率和大便潛血陰性率更優(yōu)。馬躍東[3]治療UC患者79例，西藥組采用柳氮磺胺吡啶口服治療，中醫(yī)辨證組根據(jù)脾胃病分會(huì)的共識(shí)采用單純中藥湯劑口服，結(jié)果顯示，中醫(yī)辨證組治療總有效率明顯高于西藥組。

近年來，應(yīng)用經(jīng)方驗(yàn)方治療UC也越來越廣泛。如辛福兵[4]單純應(yīng)用烏梅丸湯劑治療UC患者47例，對(duì)照組47例予柳氮磺胺吡啶口服治療，14d為1個(gè)療程，試驗(yàn)組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。蔡靈芝[5]選取90例UC患者，觀察組給予奧沙拉嗪聯(lián)合半夏瀉心湯及其加減方治療，對(duì)照組給予奧沙拉嗪口服治療。結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)相關(guān)癥狀消失的時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組；治療后觀察組結(jié)腸鏡檢評(píng)分、TNF-α、IL-1水平優(yōu)于對(duì)照組；觀察組藥物的安全性和對(duì)照組無明顯差異。

3 中藥灌腸治療

由于UC病變多位于乙狀結(jié)腸、直腸，故除中藥口服外，中藥灌腸也是重要的治療方法。灌腸藥物能夠直接作用于病灶，提高藥物的利用率，減少不良反應(yīng)。王雪明等[6]檢索國(guó)內(nèi)期刊公開發(fā)表的復(fù)方血竭制劑保留灌腸治療UC的臨床試驗(yàn)資料，對(duì)各研究結(jié)果的總體效應(yīng)進(jìn)行Meta分析并進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果6篇文獻(xiàn)共678例病例符合標(biāo)準(zhǔn)，Meta分析結(jié)果顯示復(fù)方血竭保留灌腸治療UC的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，敏感性分析顯示評(píng)價(jià)結(jié)果比較穩(wěn)定。何曉瑞[7]選取116例UC患者，對(duì)照組給予口服美沙拉嗪治療，觀察組在對(duì)照組西藥基礎(chǔ)上加用錫類散灌腸治療。治療8周后，結(jié)果顯示：觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。

臨床中除了常用錫類散、血竭散灌腸治療，還利用腐植酸溶液灌腸治療該病。我國(guó)很早就開始應(yīng)用腐植酸類物質(zhì)治療疾病，如明代李時(shí)珍在《本草綱目》中記載的“城東腐木”即草炭，有效成分就是腐植酸類物質(zhì)，該藥“味咸、性溫、無毒”，用于治療“心腹痛、止泄、便膿血”。腐植酸鈉溶液已在臨床應(yīng)用多年，對(duì)于改善UC的腹瀉、便膿血癥狀效果顯著[8]。文獻(xiàn)也有相關(guān)報(bào)道，如王洪嶺等[9]應(yīng)用腐植酸鈉保留灌腸治療UC患者86例，每15d為1個(gè)療程，治療3～6個(gè)療程，完全緩解53例，有效33例。戴君妹[10]單純應(yīng)用2%的腐殖酸鈉液保留灌腸治療輕中度UC患者40例，對(duì)照組40例予柳氮磺胺吡啶口服，結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，且2組副作用無顯著差異。

4 其他中醫(yī)療法

其他中醫(yī)療法還包括針灸治療、中藥外敷、中藥足療、推拿按摩等。薛丹等[11]將100例UC分成兩組，針灸組單純予俞募配穴溫針灸，對(duì)照組予美沙拉嗪口服，結(jié)果顯示俞募配穴溫針灸療法與美沙拉嗪口服治療效果無顯著差異。郭保君等[12]采用針灸健脾補(bǔ)腎法（針刺加隔姜灸）配合美沙拉嗪栓納肛治療UC，與單純美沙拉嗪栓納肛治療對(duì)照，每組各35例患者，結(jié)果顯示試驗(yàn)組總療效及結(jié)腸鏡下黏膜改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。郭維軍等[13]將60例脾腎陽虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者分為治療組、對(duì)照組和聯(lián)合治療組，每組各20例，分別予潰結(jié)寧膏穴位貼敷外用加口服安慰劑、口服柳氮磺胺吡啶加外用安慰貼、潰結(jié)寧膏穴位貼敷加服柳氮磺胺吡啶治療，觀察60d結(jié)果顯示，3組臨床綜合療效、腸黏膜病變及黏膜病理療效相當(dāng)，聯(lián)合治療組可調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫細(xì)胞因子水平，具有較好的臨床療效。徐景藩善用中藥足療治療潰瘍性結(jié)腸炎，側(cè)重調(diào)氣行血、涼血止血，常用藥物有：地榆、紅花、雞冠花、仙鶴草、當(dāng)歸、川芎、白頭翁、虎杖等，每日早晚各1次，每次20～30min[14]。楊夢(mèng)凡[15]選取大腸濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎患者40例，病程處于緩解期，治療組以推拿手法聯(lián)合美沙拉嗪口服，對(duì)照組僅給予美沙拉嗪口服，結(jié)果顯示，治療組綜合療效優(yōu)于對(duì)照組，尤其在改善腹瀉、腹脹等癥狀方面；治療組在控制復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些療法單獨(dú)應(yīng)用雖然不如中藥口服、中藥灌腸普及，但與之相互配合亦能取得明顯療效。

5 中醫(yī)綜合治療

中醫(yī)綜合治療即多種中醫(yī)療法的聯(lián)合應(yīng)用，如中藥口服聯(lián)合中藥灌腸治療、中藥口服聯(lián)合針灸治療、中藥外敷聯(lián)合針灸治療等。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也有很多，如侯理偉等[16]從國(guó)內(nèi)期刊和Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索關(guān)于中藥口服聯(lián)合中藥灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，共18篇文獻(xiàn)1507例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組中藥口服聯(lián)合中藥灌腸治療臨床總有效率及近期黏膜愈合率均高于對(duì)照組予柳氮磺胺吡啶口服治療；試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。吳子英[17]應(yīng)用中藥湯劑口服結(jié)合針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎患者52例，對(duì)照單純口服中藥湯劑，10劑為1個(gè)療程，6個(gè)療程后觀察，治療組有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組。劉小梅等[18]應(yīng)用中藥封包外敷聯(lián)合針刺治療脾腎陽虛型潰瘍性結(jié)腸炎，對(duì)照組予美沙拉嗪口服治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率為82%，高于對(duì)照組。

中醫(yī)綜合治療不僅能誘導(dǎo)疾病緩解，在維持緩解、減低復(fù)發(fā)率方面更有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。顧錫桂等[19]選取潰瘍性結(jié)腸炎患者200例，常規(guī)組予柳氮磺胺吡啶口服治療，中醫(yī)觀察組依據(jù)是否進(jìn)行針灸治療分為灌腸組和結(jié)合組，灌腸組在常規(guī)組西藥基礎(chǔ)上給予白頭翁湯灌腸治療，結(jié)合組在灌腸組基礎(chǔ)上給予針灸治療，隨訪1年結(jié)果顯示，結(jié)合組患者治療有效率高于灌腸組，灌腸組患者治療有效率高于常規(guī)組；結(jié)合組患者治療后6個(gè)月、12個(gè)月累積復(fù)發(fā)率低于灌腸組，灌腸組低于常規(guī)組。李連會(huì)等[20]選擇潰瘍性結(jié)腸炎緩解期患者90例，對(duì)照組予美沙拉嗪口服，觀察組予中藥益元固腸湯口服聯(lián)合愈瘍灌腸液保留灌腸，治療8周結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組。魏永生[21]選取緩解期潰瘍性結(jié)腸炎患者78例，觀察組單純予健脾愈瘍湯治療，對(duì)照組予柳氮磺胺吡啶口服治療，2個(gè)月治療后，觀察組患者復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。

為了便于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，本病緩解期可辨證選用中成藥口服，如脾虛氣滯選用鍵脾益腸丸、脾腎陽虛選用固本益腸片、肝脾不和選用固腸止瀉丸等[1]，可同時(shí)配合中藥灌腸、針灸、推拿等其他療法。如趙軍[22]選取濕熱內(nèi)蘊(yùn)證潰瘍性結(jié)腸炎患者120例，對(duì)照組予美沙拉嗪口服治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予中成藥復(fù)方苦參結(jié)腸溶膠囊口服治療，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)率低于對(duì)照組。何金玉[23]選取潰瘍性結(jié)腸炎患者40例，對(duì)照組予柳氮磺胺吡啶口服，治療組予潰清散保留灌腸聯(lián)合中藥辨證口服治療，2組治療30d后觀察療效，治療6個(gè)月后隨訪并統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。結(jié)果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 生活與心理調(diào)攝

本病易受環(huán)境、飲食、勞累、情緒等多種因素影響，病情常反復(fù)發(fā)作，因此在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)囑患者避風(fēng)寒、暑熱；飲食有節(jié)，忌食辛辣、油膩、海鮮等；起居有常，勿熬夜、過勞；調(diào)暢情志，必要時(shí)可配合心理干預(yù)治療[24]。

7 展望

UC的治療在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)綜合治療，同時(shí)配合患者生活與心理調(diào)攝，不僅可以加速病情緩解，還能維持緩解、降低復(fù)發(fā)率。我院譚靜范教授早年隨名老中醫(yī)董建華教授學(xué)習(xí)，在繼承董教授經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)結(jié)合自己臨床體會(huì)，提出久痢治療三法[25]。（1）虛實(shí)夾雜、扶正祛邪：本虛而標(biāo)實(shí)是本病的特點(diǎn)，故治療扶正與祛邪并舉。（2）寒熱錯(cuò)雜、溫清并用：本病常表現(xiàn)為上熱下寒，根據(jù)寒熱輕重，恰當(dāng)選擇溫清兩類藥物。（3）理氣調(diào)肝、止血活血：本病在氣多為氣虛、氣滯。氣虛常為脾氣虛弱，宜健脾益氣、助運(yùn)化濕。氣滯多為各種病邪如食積、濕阻、火郁、寒凝等阻滯氣機(jī)，針對(duì)不同病因分別施治。理氣同時(shí)不忘調(diào)肝，除柴胡、青皮外，常用烏梅、木瓜、白芍、甘草，甘酸相配，斂肝育陰。久病氣血凝滯，針對(duì)下痢膿血之癥，不能單純使用止血藥，還要應(yīng)用當(dāng)歸、川芎、乳香、三七等活血藥，同時(shí)配合健脾益氣、調(diào)肝理氣等法氣血同治。臨床中將三法應(yīng)用到本病的辨證治療中，對(duì)口服中藥湯劑進(jìn)行加減效果更佳。

中醫(yī)治療UC還有許多寶貴經(jīng)驗(yàn)值得我們不斷挖掘整理，如我們通過搜集驗(yàn)方，于趙學(xué)敏《串雅內(nèi)編》中找到一方，名曰“援絕神方”，原書按：“凡人患痢便膿血，一日百十次不止者，至危急也，即以此藥援危，痢止身亦健。”經(jīng)過研究，我們覺得此方分量過大，改變緩和一些應(yīng)用仍然奏效，處方：當(dāng)歸30克、赤白芍各15克、萊菔子6克、枳殼6克、檳榔6克、生甘草6克、滑石9g，木香6g。我們將此方更名為加減援絕方，用于治療久痢日久，氣血凝滯，表現(xiàn)為腹脹腹痛、大便次數(shù)繁多、便膿血者。

目前中醫(yī)治療也存在著一些問題，如：中藥治療的藥理學(xué)機(jī)制研究不足；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)存在方法學(xué)不足，缺乏大樣本、多中心的試驗(yàn)研究；針對(duì)不同患者多種中醫(yī)療法如何選取進(jìn)行最優(yōu)搭配，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。今后我們應(yīng)更深入研究，不斷完善中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎方案。