文／許 清

2017年8月，按照“管辦分離、政事分開、行業(yè)監(jiān)管、城鄉(xiāng)一體”思路，湖北省黃石市大冶市組建了以大冶市人民醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為紐帶、村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的緊密型醫(yī)療服務共同體，并成立大冶市總醫(yī)院?？傖t(yī)院作為獨立法人單位，擁有經(jīng)營自主權、經(jīng)濟分配權、人事管理權和院長聘任權等，在市醫(yī)管委領導下履行醫(yī)共體的辦醫(yī)職責。自成立以來，總醫(yī)院按照“機制共建、資源共享、責任共擔”的整體思路，大力開展醫(yī)共體建設實踐。

機制共建 激發(fā)內(nèi)生活力

在總醫(yī)院帶領下，醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構積極創(chuàng)新思路，重建運行機制。

一方面，夯實3 項基礎工作。一是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理有關指導意見，及時制定《大冶市總醫(yī)院章程》，一切工作圍繞章程執(zhí)行；出臺基層醫(yī)療機構績效工資分配暫行辦法和績效考核考評辦法等一系列管理制度。二是明確各醫(yī)療機構的權利、責任以及院長薪酬標準。三是選優(yōu)配強基層醫(yī)療機構領導班子，目前，14 家基層醫(yī)療機構共新聘院長10 名，續(xù)聘4 名，新聘副院長12 名；市人民醫(yī)院解聘副院長3名，新聘副院長3 名。

另一方面，探索3 項改革實踐。一是醫(yī)共體醫(yī)療機構積極探索共建“院長統(tǒng)一聘任、人員統(tǒng)一調(diào)配、績效統(tǒng)一標準、物質(zhì)統(tǒng)一采購配送、財務資產(chǎn)統(tǒng)一監(jiān)管、業(yè)務工作統(tǒng)一考核、黨建工作統(tǒng)一部署”的“七個統(tǒng)一”機制，激發(fā)醫(yī)共體內(nèi)生活力。二是建立總醫(yī)院人才池，實行市招鄉(xiāng)用，對全市基層醫(yī)療機構人才進行統(tǒng)一調(diào)配，市政府建設人才公寓，供引進醫(yī)療高端人才居住，增強人才吸引力。三是出臺《大冶市總醫(yī)院基層醫(yī)療機構績效工資分配暫行辦法》，以“兩個允許”為指導意見，以醫(yī)療工作量為主線，以效能效率考核為抓手，突破總量，激發(fā)想干事、能干事的醫(yī)務人員工作積極性。

資源共享 提升服務能力

總醫(yī)院根據(jù)“整合、聯(lián)合、搞活”原則，力求資源共享發(fā)揮最大效益，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構服務能力、服務水平、群眾滿意度提升。

引進武漢大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。聘請28 名武漢不同專業(yè)專家成立“大冶醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展專家（武漢）顧問團”，通過設立“武漢名醫(yī)堂”和“武漢名醫(yī)工作室”，邀請專家定期前來坐診、指導，讓市民在家門口直接享受省級專家的服務。市人民醫(yī)院積極加入華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，聘請同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科教授擔任市人民醫(yī)院副院長，將病理科托付同濟醫(yī)院進行同質(zhì)化管理，讓同濟醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體帶動大冶醫(yī)共體發(fā)展。同時，各相關專業(yè)積極加入武漢各大醫(yī)院?？坡?lián)盟，提高?？品漳芰?。

促進縣級人才、技術資源下沉。將市人民醫(yī)院人才、技術資源下沉到基層醫(yī)療機構，選派業(yè)務骨干擔任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務院長；有序安排中高級職稱醫(yī)務人員晉升前下基層服務，目前已有27名中高級職稱醫(yī)生晉升前下基層會診、手術100 余臺次；組建巡回醫(yī)療隊，積極下鄉(xiāng)進村開展巡回醫(yī)療工作，目前已下基層開展巡回醫(yī)療服務8 次。

以信息化和物流為支撐，建設“七個中心”。充分運用“互聯(lián)網(wǎng)+”新技術，建立遠程會診、醫(yī)學影像診斷、醫(yī)學檢驗診斷、“120”調(diào)度指揮、藥械耗材采購、消毒供應、臨床技能培訓等“七個中心”，實現(xiàn)資源共享、互聯(lián)互通、同質(zhì)化管理，更好地為基層群眾健康服務，降低基層醫(yī)療機構投入和人力成本。

責任共擔 凝聚工作合力

醫(yī)共體是醫(yī)療服務、責任、管理、利益、發(fā)展共同體，在打造責任共同體的同時，總醫(yī)院將責任共擔作為凝聚各方工作合力的一個重要手段。

在分級診療中，凝聚基層與上級醫(yī)療機構合力。按照基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動要求，開通15 家基層醫(yī)療機構“健康之路”分級診療平臺，讓數(shù)據(jù)多跑路，讓病人少跑路。自分級診療平臺建立以來，截止到2019年2月3日，通過平臺轉診病例305 人次，其中上轉204 人次，下轉101 人次，合理的就醫(yī)格局正逐漸形成，患者便捷就醫(yī)感受正逐步提升，診療費用不斷下降。

在簽約服務中，凝聚市（縣）、鄉(xiāng)、村醫(yī)務人員合力。組建以鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、市人民醫(yī)院為技術支撐的家庭醫(yī)生簽約服務團隊99支，定團隊、定職責、定內(nèi)容、定流程，為38萬常住人口開展“公衛(wèi)+醫(yī)療+村醫(yī)”模式的簽約服務。

在支付改革中，凝聚醫(yī)療和醫(yī)保合力。一是明確總額付費怎么“總”，按照“總額付費、過程管理、結余留用、合理超支分擔”的原則，市本級當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預算總額（減扣留項）全部納入總額池，由市總醫(yī)院統(tǒng)一管理使用。二是明確合作醫(yī)療機構怎么“選”，分析大冶市城鄉(xiāng)居民居住地理位置、就醫(yī)習慣和疾病譜，綜合考慮地級市和省級醫(yī)療機構的質(zhì)量、能力、控費情況、病人滿意情況等因素，從醫(yī)保部門定點醫(yī)療機構中篩選黃石市級合作醫(yī)療機構10 家，省級合作醫(yī)療機構14 家。三是明確向上轉診病種怎么“定”，經(jīng)對全市城鄉(xiāng)居民疾病譜進行分析研判，并根據(jù)全市醫(yī)療機構醫(yī)療裝備和技術服務能力等因素，確定174個向上轉診病種，其中包括無法治療的疑難病癥、罕見病例、未設置病區(qū)的臨床專業(yè)患者以及傳染性疾病需定點救治病種等，向上轉診病種目錄執(zhí)行動態(tài)調(diào)整、定期修訂。四是明確總額付費怎么“付”，屬于《大冶市向上轉診病種》174 個病種并辦理轉診手續(xù)的據(jù)實結算；對101 個單病種和85 個協(xié)議病種，按規(guī)定的二級、三級醫(yī)療機構病種費用標準限額結算；普通病種，黃石市市級合作醫(yī)療機構按協(xié)議人次定額標準結算；積極開展按人頭付費、病種付費、床日付費等多元復合式支付方式。

醫(yī)改永遠在路上

運行一年多來，大冶醫(yī)共體建設成效顯著。新體制和新機制的運轉，使醫(yī)共體內(nèi)政令更加暢通，行政執(zhí)行力顯著提高；基層醫(yī)療機構基礎設施、院容院貌普遍得到改善，布局流程更加合理，信息化建設全覆蓋，功能更加完善；醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構運行成本較改革前下降5%?；鶎俞t(yī)療機構人員支出占業(yè)務支出比例較改革前增長3.5%，醫(yī)共體內(nèi)干部職工參與醫(yī)改積極性明顯高漲，由過去只有干部參與改革變?yōu)槿珕T參與改革。通過一系列資源整合與共享措施，改革后醫(yī)共體醫(yī)療機構服務能力得到明顯提升的同時，形成了醫(yī)療服務“兩升兩降”局面，門急診總人次與改革前同比上升6.8%，出院總人次同比上升0.7%，住院患者市域外轉率同比下降4.3%，藥占比同比下降1.5 個百分點，降幅達4.5%。群眾看病就醫(yī)獲得感不斷增強，改革后大冶市形成新的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，市域10 分鐘醫(yī)療圈形成，市民在家門口可直接享受省級專家的醫(yī)療服務，群眾看病就醫(yī)更方便，醫(yī)共體內(nèi)門急診次均費用較改革前下降1.1%，出院平均費用下降6%。

醫(yī)改永遠在路上，雖然目前大冶市醫(yī)共體建設工作取得一點成效，但距離群眾需求還有所差距，主要問題在于服務能力不夠強、醫(yī)務人員積極性不高等。醫(yī)改不是一朝一夕、一蹴而就的，需要政府強有力的主導，且政府持續(xù)投入宜增不減；需要相關部門積極主動參與，并主動放權；需要醫(yī)療機構自身持續(xù)強化內(nèi)部管理和服務能力提升，自覺履行公益性；需要上下醫(yī)療機構通力合作，自覺參與分級診療工作；還需要依靠強大的信息化支撐。

下一步，大冶市將更加依靠市委、市政府的領導，依靠各相關部門的配合支持，依靠行業(yè)主管單位的監(jiān)管與指導，以服務能力提升為目標，全面對接武漢優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不斷加大學科建設和醫(yī)療新技術應用力度，為實現(xiàn)“對接武漢、鄂東領先、全省示范”、辦人民群眾滿意醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標不斷努力。