許飛 金耀峰 馮瑛琦

（1合肥市第二醫(yī)院骨科 安徽 合肥 210032）

（2嘉興市第二人民醫(yī)院骨科 浙江 嘉興 314000）

脛骨平臺(tái)骨折是下肢常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折累及關(guān)節(jié)面，伴有關(guān)節(jié)面塌陷和移位，同時(shí)常多合有內(nèi)外側(cè)半月板、前后交叉韌帶等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)定和后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛骨平臺(tái)骨折治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光整，恢復(fù)下肢力線，因此通過回顧性分析2015年6月-2017年4月采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下楔形截骨植骨內(nèi)固定手術(shù)治療的48例脛骨平臺(tái)塌陷骨折，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2017年4月采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下楔形截骨植骨內(nèi)固定手術(shù)治療的48例脛骨平臺(tái)塌陷骨折，其中男38例，女10例；年齡36歲～56歲，平均年齡46歲；根據(jù)Schatzker分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型5例；IV型20例，V型5例，合并半月板損傷8例，前交叉韌帶損傷6例；致傷原因：車禍傷39例，高處墜落傷8例，運(yùn)動(dòng)傷1例；均為閉合性損傷。待患者膝關(guān)節(jié)腫脹基本消退及水泡消失后進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，常規(guī)上止血帶及下肢驅(qū)血止血，消毒鋪巾后行采用標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、外側(cè)入路，沖洗液懸高-1.2m重力引流，不應(yīng)用壓力泵，以免引起骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，按關(guān)節(jié)鏡常規(guī)操作步驟，重點(diǎn)鏡下觀察骨折面的壓縮程度和骨折碎片大小，清除微小游離體，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨碎屑，同時(shí)鏡下觀察、評(píng)估半月板和交叉韌帶的損傷部位及程度，其中半月板損傷均予鏡下1期處理，依據(jù)半月板損傷部位及損傷程度行鏡下半月板縫合縫合、成形或切除術(shù)。交叉韌帶斷裂小于1/2者不予處理，完全體部斷裂者待骨折愈合后Ⅱ期行二期自體韌帶重建術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位關(guān)節(jié)面，根據(jù)塌陷陷區(qū)的大小部分采用合適的骨刀，在塌陷關(guān)節(jié)面下約1cm截骨，撬起復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，在下方骨缺損區(qū)植入國(guó)產(chǎn)人工骨(大青）并壓實(shí)，對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位并使用多枚克氏針臨時(shí)固定；最后可根據(jù)骨折的類型，采用雙側(cè)鋼板、單塊鋼板或多枚空心拉力螺釘固定。在手術(shù)全程中，使用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合C型臂X線機(jī)透視綜合觀察評(píng)估螺釘有無進(jìn)入關(guān)節(jié)腔及骨折復(fù)位程度。

1.3 術(shù)后相關(guān)治療及評(píng)價(jià)

術(shù)后根據(jù)骨折的類型及內(nèi)固定的固定方式，確定是否予以石膏或卡盤支具固定，術(shù)后24h～48h予以拔除切口負(fù)壓引流管或引流皮片，術(shù)后1～3天常規(guī)抗生素預(yù)防感染，甘露醇聯(lián)合甲強(qiáng)龍脫水消腫治療，麻醉蘇醒后即開始踝泵及股四頭肌的等張收縮鍛煉，病房?jī)?nèi)即開始強(qiáng)制被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及主動(dòng)直腿抬高功能鍛煉，若術(shù)中骨折固定牢靠則建議使用CPM機(jī)一天兩次關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，出院前關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)90～95°以上，休息時(shí)膝關(guān)節(jié)予關(guān)節(jié)固定在伸直位0°。術(shù)后患者分別于拔出引流管或皮片當(dāng)天，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，必要時(shí)拍攝膝關(guān)節(jié)應(yīng)力正側(cè)位片及下肢全長(zhǎng)片，動(dòng)態(tài)系統(tǒng)了解骨折愈合情況、復(fù)位后關(guān)節(jié)面再塌陷及下肢力線情況。術(shù)后6月根據(jù)美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（Hospital forSpecial Surgery knee score HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

2.結(jié)果

果患者均獲得術(shù)后5～24個(gè)月隨訪，骨折均一期愈合，植骨融合率為98%，無排斥反應(yīng)，術(shù)后患者分別于拔出引流管或皮片當(dāng)天，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12月無脛骨平臺(tái)骨折再塌陷現(xiàn)象，下肢力線良好。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)12例，良28，中5例，差3例，優(yōu)良率為83.3%。

3.討論

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折，關(guān)節(jié)面塌陷的同時(shí)常合并關(guān)節(jié)內(nèi)半月板及交叉韌帶等損傷[1]，解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定有利于骨折愈合及關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)[2]。早期功能鍛煉，防止下肢力線改變引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，力求關(guān)節(jié)面的憑證，是脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的基本原則。

目前針對(duì)塌陷骨塊的主要復(fù)位方法有：（1）撬撥復(fù)位植骨[3]；（2）楔形截骨頂撐復(fù)位；（3）骨髓道復(fù)位植骨；（4）球囊擴(kuò)張＋注入骨水泥成形等。本研究采用楔形截骨頂撐復(fù)位關(guān)節(jié)面的平整，不需要額外工具器械，操作簡(jiǎn)單，早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)粘連及術(shù)后深靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。采用同種異體骨植骨，減少取自體髂骨所帶來的患者的額外創(chuàng)傷，減少了手術(shù)操作時(shí)間，減少并發(fā)癥，采用大青同種異體骨植骨融合率高達(dá)98%，無植骨排斥反應(yīng)。

手術(shù)過程中，采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合C 型臂X線機(jī)透視觀察關(guān)節(jié)面及骨折復(fù)位及固定情況，確保螺釘及植骨塊未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。自Jelmings采用關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折到后來許多學(xué)者都進(jìn)行了嘗試，大多結(jié)果顯示超過90%的病人對(duì)療效滿意[4-8]。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折較單純傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）膝關(guān)節(jié)下采用微小切口即可暴露損傷關(guān)節(jié)面，評(píng)估關(guān)節(jié)塌陷情況，較傳統(tǒng)切開切開牽拉半月板暴露關(guān)節(jié)面，明顯減少創(chuàng)傷，在充分暴露手術(shù)視野的同時(shí)，減少對(duì)患肢周圍組織的損傷；（2）手術(shù)切口減小，持續(xù)低壓沖洗關(guān)節(jié)腔，將創(chuàng)傷反應(yīng)降到最低，減少術(shù)后相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。（3）與單純C型臂X線機(jī)透視下評(píng)估復(fù)位情況，關(guān)節(jié)鏡下可全面評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)半月板交叉韌帶損傷情況，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)切開手術(shù)所不能發(fā)現(xiàn)的手術(shù)視角，并做到一期修復(fù)治療。（4）關(guān)節(jié)鏡技術(shù)明顯降低骨折周圍骨膜及軟組織的剝離及暴露，減少周圍血管神經(jīng)及軟組織的損傷，有利于骨折的早期愈合，加快了患者的術(shù)后快速康復(fù)[9]。

良好的脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位三要素：（1）關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位；（2）有效而堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定；（3）塌陷骨折復(fù)位后植骨[10]，

本研究關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下楔形截骨植骨內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折是一種操作簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，并能同時(shí)處理合并多種關(guān)節(jié)內(nèi)多發(fā)損傷，確保重建關(guān)節(jié)面光整的方法，有較高的臨床應(yīng)用前景。