李蔚

（南充市嘉陵區(qū)龍蟠中心衛(wèi)生院 四川 南充 637000）

變應性鼻炎（allergic rhinitis,AR）又稱過敏性鼻炎，是機體暴露于變應原后由IgE介導的鼻粘膜非感染性炎性疾病，鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水樣涕為其典型臨床癥狀，常伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。AR的病原學因素主要兩類，遺傳因素和環(huán)境因素。研究報道全球AR患者超過五億[1]，我國針對中心城市人群的初步研究表明,平均自報患病率約為11.1%,不同地區(qū)間差異很大。另有研究指出2005-2011年，我國AR患病率已上升至17.6%[2]。AR為耳鼻喉科常見疾病之一，其難治愈、治療周期長等問題嚴重影響患者生活、睡眠、工作質(zhì)量等，為患者、社會均帶來深層次的社會經(jīng)濟影響，已成為全球性亟待解決的問題。

目前AR的治療主要包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。環(huán)境控制主要是避免接觸變應原，是治療的基礎(chǔ)。但是在臨床生活中較難達到目標。目前臨床上主要治療方法為藥物治療和免疫治療，藥物治療為傳統(tǒng)經(jīng)典治療方法，變應原免疫治療（allergen immunotherapy，AIT）近年來隨著社會經(jīng)濟技術(shù)的發(fā)展，越來越受到重視，臨床應用更加廣泛。AIT臨床應用最早可追溯到1911年，由英國學者Noon報道，經(jīng)過上百年的發(fā)展，至今已是臨床治療的重要手段，得到近年來最新國內(nèi)外指南的推薦[3]。

1.免疫治療的作用機制

免疫治療的基本作用原理是通過變應原提取物（即變應原疫苗）刺激機體免疫，以后逐漸增加疫苗劑量使機體對該變應原產(chǎn)生免疫適應和耐受，達到反應降低或不反應，從而調(diào)節(jié)免疫應答，重建免疫平衡。其具體作用機制可分為：改變變應原特異性T細胞反應模式，調(diào)節(jié)抗原提成細胞，調(diào)節(jié)抗體反應等[4]。免疫治療干擾免疫反應，可達到長期有效緩解過敏癥狀，即使在治療周期結(jié)束后，仍可以長時間的延續(xù)治療效果，還可阻止變應性鼻炎向哮喘發(fā)展，抑制新的變應原出現(xiàn)。所以，免疫治療具有一般藥物無法媲美的獨特優(yōu)勢。

2.免疫治療的適應癥與禁忌癥

2.1 適應癥

目前最新國內(nèi)外指南均指出對于AR患者均可以盡早進行免疫治療，不必待藥物無效后再開始進行，但限于目前國內(nèi)疫苗的種類，目前主要適用于：①診斷明確、由IgE介導的AR患者，臨床癥狀嚴重，病程較長；②明確由接觸變應原誘發(fā)，且無法避免接觸變應原者；③根據(jù)患者過敏情況（如塵螨），可以獲得高質(zhì)量的標準化變應原提取物；④AR伴持續(xù)性咳嗽（特別是夜間咳嗽）的患者。尤適用于藥物治療不能有效控制癥狀或藥物治療引起嚴重不良反應、不能堅持長期用藥者。目前國內(nèi)來說，對于塵螨的變應原提取，以及臨床研究是最成熟有效的。

2.2 禁忌癥

①伴有嚴重或未控制哮喘，如第1秒鐘用力肺活量持續(xù)＜70%預計值；②嚴重免疫性疾病、惡性腫瘤、心血管疾病等；③正在適用β－受體阻滯劑和ACE抑制劑等可降低腎上腺素搶救效能的藥物；④妊娠期間開始的新的免疫治療；⑤依從性差或有嚴重心理障礙者；⑥其他特殊情況如急性感染、嚴重過敏性休克等。

3.治療分類

免疫治療目前主要分為皮下免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治療（（sublingual immunotherapy，SLIT）。

SCLT是較為經(jīng)典的免疫治療，采用皮下注射變應原疫苗達到治療目的，大量的研究已證明其長效安全性。Calderon[5]等對采用SCIT治療的患者進行Meta分析發(fā)現(xiàn)患者在接受SCIT治療后癥狀減輕73%，藥物用量減少57%。根據(jù)劑量累加不同階段又可細分為常規(guī)免疫治療、集群免疫治療、沖擊免疫治療。三者主要在劑量初始累加有所不同，其后的維持階段無差異，目前臨床上較多應用的即常規(guī)免疫治療。但臨床上由于不同變應原、不同廠家等原因，造成安全性和療效不盡相同，需個體化治療。

SLIT是舌下含服疫苗，采用小劑量、間隔較長時間、反復多次接觸的方法進行脫敏治療，變應原被粘吸收后通過抑制Th2型反應，增強Thl型反應，產(chǎn)生免疫耐受。國內(nèi)外多項研究已證實SLIT的安全長效性，Devillier[6]等發(fā)現(xiàn)SLIT比藥物治療效果好，且連續(xù)治療3年后，還會存在長達2年及其以上的效果。后續(xù)療效與治療療程相關(guān)，有研究指出常年AR患者想取得長久良好的療效，建議療程在3年以上，目前研究指出SLIT可應用于兒童，且對于年齡并無太大限制。

SCIT與SCLT在臨床均有應用，其在臨床療效、安全性的各方面均無顯著差異，但有研究認為多重致敏原皮下免疫治療可能優(yōu)于單一致敏原舌下免疫治療，相較于SCIT的安全性、不良反應，SLIT的不良反應發(fā)生率較低，SCIT脫敏治療發(fā)揮作用速度優(yōu)于SLIT，故在臨床應用時，需具體情況具體分析，尋找最適方案。

4.存在的問題

目前SIT存在的問題仍然值得關(guān)注，一方面是其帶來的不良反應。不良反應有局部不良反應和全身不良反應，SCIT的局部不良反應主要有硬結(jié)、風團紅斑、瘙癢。全身性不良反應包括全身皮疹、瘙癢、鼻部癥狀、咽癢或咳嗽、眼癢或流淚、胸悶不適等，嚴重的引發(fā)哮喘、罕見過敏性休克甚至死亡。而SLIT主要的不良反應為咽喉疼痛以及口腔與耳部的瘙癢與不適感，并與劑量的增加有關(guān)，總體來說SLIT不良反應發(fā)生概率較低，安全性較高。

除了治療過程中帶來的不良反應外，由于SIT總體療程長，治療費用較高，且需要患者良好的依從性，但部分患者可能由于不良反應等多種原因?qū)е轮委熤袛?，依從性較差，也是影響SIT療效的一大原因。除此之外，由于存在的變應原多樣性，礙于目前技術(shù)水平有限，變應原疫苗的提取也有限，目前臨床主要用于塵螨、花粉等單一變應原的脫敏治療，對于多致敏等治療還存在缺陷。另外，由于疫苗的特殊性，不同公司的生產(chǎn)標準等有所不同，造成疫苗不同批次間的純度等有差異，從而影響安全性和療效。

5.小結(jié)

雖然免疫治療的安全長效性，但臨床上其應用率并未達到理想，究其原因，與治療費用高、患者依從性差、疫苗的未標準化等多種原因有關(guān)。除上述兩種免疫治療方法較為常見外，近年對于免疫治療的研究快速發(fā)展。如SCIT與奧馬珠單抗聯(lián)合治療、與Toll樣受體激動[5-6]等多種途徑。

目前AR的藥物治療近年來無明顯改變，且SIT是精準的對因治療，所以SIT仍然是AR的有效治療方案。目前SIT處于快速發(fā)展階段，對于SIT的未來研究，主要在以下幾方面：首先應該更深層次的研究AR的免疫方面發(fā)病機制及治療原理，更多的臨床研究，掌握機制與原理才能更為有效的治療。其次，確定有效的疫苗標準，降低疫苗間的差異性，從而減少不良反應的發(fā)生。再次，探索更多的安全性較高的給藥途徑，深入研究聯(lián)合治療等多種給藥途徑。最后，對患者進行健康教育，讓患者充分理解重視治療，提高其依從性。隨著技術(shù)的進步，免疫治療勢必成為AR以后的有效治療方案，從根本上解決疾病，減輕患者癥狀，為患者帶來福音。