周申杰 蘇云艷 熊劍秋

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科 江蘇 南京 210008）

自發(fā)性食管破裂(spontaneous esophageal rupture，SER)指非外傷引起的食管壁全層的破裂，較為少見的急性胸部疾患[1]，本病最先由荷蘭醫(yī)師Hermann Boerhaave在1724年報道，又稱布爾哈夫綜合征(Boerhaave syndrome)。該病多由嘔吐引起， 當嘔吐時，環(huán)咽肌沒有及時松弛，導致食管內(nèi)壓迅速升高，可以達到200mmHg以上，導致食管破裂的發(fā)生[2]。我科收治一名左肺葉結(jié)節(jié)患者，完善術前檢查后在全麻下行“胸腔鏡左肺上葉楔形切除術”，術后12h患者在劇烈嘔吐后發(fā)生自發(fā)性食管破裂?；颊咭蚋腥緡乐夭扇”Ｊ刂委?，在經(jīng)過完善的呼吸道的護理、感染的控制、管道的護理、營養(yǎng)支持、心理干預后，患者康復出院，先將該病例報告如下

1.病例簡介

患者女性，61歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)1年”入院，CT提示左肺上葉膜玻璃結(jié)節(jié)，大小約0.6cm。完善檢查后在全麻下行胸腔鏡下左肺上葉楔形切除術，手術過程順利，術中快速診斷左上肺原位腺癌。術后予抗感染、止痛、護胃、營養(yǎng)支持治療。患者于術后12小時出現(xiàn)劇烈嘔吐伴胸悶癥狀，行胸腔穿刺置管術，引出大量渾濁液體，氣體，伴食物殘渣，診斷為自發(fā)性食管破裂，立即禁食禁水?；颊咭蛐貝?、氣喘、血氧飽和度維持在85～92%，轉(zhuǎn)入監(jiān)護室行無創(chuàng)通氣，兩日后癥狀緩解轉(zhuǎn)回普通病房。醫(yī)生在內(nèi)鏡下放置鼻胃腸三腔管、經(jīng)鼻瘺口引流管，在局麻下放置縱隔引流管，胸腔引流管，進行沖洗與引流，每日腸內(nèi)營養(yǎng)進行營養(yǎng)支持，在醫(yī)護精心的治療與護理下患者在發(fā)生自發(fā)性食管破裂后第53日行消化道造影示破裂口愈合，于第55日康復出院。

2.護理

2.1 呼吸道管理

密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，護士每班聽診呼吸音，監(jiān)測血氧飽和度，觀察有無缺氧。協(xié)助患者取半臥位，Q2H予患者拍背體療，指導并鼓勵患者進行深呼吸、有效咳嗽，指導患者進行吹氣球訓練。遵醫(yī)囑予患者霧化吸入BID?；颊咴诎l(fā)生自發(fā)性食管破裂后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，儲氧面罩8L/分持續(xù)吸入，經(jīng)拍背體療及有效咳嗽后，癥狀未緩解，血氧飽和度維持在85%-92%，轉(zhuǎn)入心胸外科監(jiān)護室行無創(chuàng)正壓通氣治療后，血氧飽和度維持在96～99%。

2.2 感染控制

患者胸腔及縱隔均有不同程度的污染，不及時處理則會出現(xiàn)感染性中毒、休克，甚至導致死亡?；颊甙l(fā)生食管破裂后一周內(nèi)血白細胞由11.2×109/L升高至17.3×109/L，抗生素由五水頭孢唑林鈉2g bid升級為亞胺培南西司他丁鈉1g bid與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g bid聯(lián)用。在使用藥物外，醫(yī)護人員接觸患者前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；護士更換胸腔引流瓶內(nèi)生理鹽水、更換胸腔引流瓶、引流袋時嚴格執(zhí)行無菌操作；每日開窗通風兩次；限制探陪人員；在兩周后患者血白細胞降至6.3×109/L，感染控制有效。

2.3 管道護理

2.3.1 經(jīng)鼻瘺口引流管的護理 食管破裂后食物殘渣經(jīng)破口流入胸腔，形成膿腔，此管的主要作用是對膿腔內(nèi)的膿液及消化液進行沖洗、引流，讓膿腔變?yōu)楦]道，使周圍組織貼附， 纖維組織增生閉合破口[3]。妥善固定引流管，使用蝶翼膠布固定于患者的鼻尖與面頰，加用透明敷料外貼加固，指導患者在睡覺時佩戴乒乓球手套，預防非計劃拔管。遵醫(yī)囑每日兩次予生理鹽水250ml進行沖洗。經(jīng)過連續(xù)的沖洗，引流液由灰暗的渾濁液體變清，每3d退管1cm，直至引流管完全退入食管腔內(nèi)， 引流液顯著增加為消化液時，即拔除瘺口引流管。

2.3.2 三腔喂養(yǎng)管護理 患者因胃腸減壓及營養(yǎng)支持需要，醫(yī)生在內(nèi)鏡下為其經(jīng)鼻放置了三腔喂養(yǎng)管。三腔喂養(yǎng)管結(jié)構(gòu)包括喂養(yǎng)腔、吸引腔和壓力調(diào)節(jié)腔，每腔貼上醒目標識，每班交接。喂養(yǎng)腔末端至空腸，內(nèi)管徑1.9mm，較一般胃管細，容易阻塞，為了避免堵管：（1）在使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中；（2）2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）的指南推薦，使用營養(yǎng)液前后用30ml溫開水沖管。輸注過程中每4h使用可樂20ml進行脈沖式?jīng)_管[4]；（3）喂養(yǎng)管是實施腸內(nèi)營養(yǎng)的重要途徑，一般不作為常規(guī)給藥途徑[5]；（4）禁止在營養(yǎng)液中加入任何藥物。吸引腔進行胃腸減壓時，保持管道通暢，減少消化液對食管破口的刺激。觀察引流液的顏色、性狀、量，做好記錄。并且密切觀察管道與皮膚接觸的地方，防止壓瘡形成。每日用濕棉簽清潔患者鼻腔，促進舒適感。

2.3.3 胸腔引流管 嚴格檢查胸腔引流管各銜接處是否密封，以免漏氣及滑脫。保持引流通暢，協(xié)助取半坐臥位以利于引流，觀察胸腔引流管周圍有無漏氣、皮下氣腫。鼓勵患者咳嗽及深呼吸，使胸腔內(nèi)的食物殘渣、膿液排出，促進肺復張。

2.3.4 縱隔引流管的護理 因嚴重的縱隔感染，醫(yī)生在局麻下為患者放置了縱隔引流管，連接負壓吸引球。保持管道通暢，維持有效的負壓。觀察引流液的顏色、性狀、量、氣味，做好記錄，出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。

2.4 營養(yǎng)支持

自發(fā)性食管破裂患者禁食時間長，加之感染、高熱、能量消耗大、蛋白質(zhì)分解代謝紊亂、負氮平衡嚴重等需營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）在病人尚有腸功能時應是首選[6]，其更符合生理狀態(tài)， 可以維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)， 保護腸道屏障功能， 并且無嚴重代謝并發(fā)癥。該患者第一天經(jīng)三腔喂養(yǎng)管的喂養(yǎng)腔輸注5%葡萄糖氯化鈉500ml，次日起給予腸內(nèi)營養(yǎng)液進行輸注（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 康全力1500kcal），使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵進行勻速輸注，速度從20ml/h起，逐漸增加到100～120ml/h，使用加熱器使營養(yǎng)液溫度維持在38～40℃。使用腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，指導患者取半臥位，滴入停止后30min仍保持床頭抬高，預防返流與誤吸[7]。觀察患者有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。

2.5 心理干預

患者行肺楔形切除術，原本數(shù)日即可出院，突發(fā)自發(fā)性食管破裂，病情重，病程長，花費大，患者及家屬都承受了非常大的精神壓力。有研究表明，心理干預作為一種非藥物治療的重要護理手段，可以有效調(diào)動患者的主觀能動性，幫助患者保持最佳的心理狀態(tài)[8]。護士耐心傾聽患者主訴，多與患者及家屬交流溝通，以同理心去感受患者，有助于增強患者的信心，也可提高患者對于治療和護理的依從性。

3.討論

自發(fā)性食管破裂是一種臨床罕見、病情危重的疾病，發(fā)病后早期發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療的關鍵。經(jīng)過對該患者的護理，我們認識到了常規(guī)手術后的護胃止吐也不容忽視。對于保守治療患者，我們在護理中加強呼吸道的管理、合理有效的控制感染、做好各管道的護理和營養(yǎng)支持、保持良好心態(tài)、精心施護， 可以明顯的減輕患者的痛苦，改善預后。