王亞東

（武漢大學人民醫(yī)院康復科 湖北 武漢 430060）

超說明書用藥，是指藥品未注冊用法或超出范圍用藥，該問題在臨床實踐中普遍存在[1]，由此引發(fā)的醫(yī)療損害日益突出，法律界一般把藥品說明書視為診療規(guī)范或指南，醫(yī)師超說明書用藥的行為即是違反診療規(guī)范，在實際案例中也多以此作為判案依據(jù)[2]。因此，在司法鑒定中存在極大的爭議。

1.超說明書用藥的現(xiàn)狀

臨床實踐中，超說明書用藥是一種普遍現(xiàn)象，國外研究結(jié)果顯示，該現(xiàn)象發(fā)生率達到7.5%～40%，主要集中在孕婦及兒童這類特殊人群[3]。中國也存在類似情況，嬰幼兒期以及學齡前期的超說明書用藥發(fā)生率較高，其中超適應人群用藥所占比例最大，為75.2%[4]，其次為超給藥劑量用藥以及超適應證用藥。用藥范圍主要集中在呼吸系統(tǒng)用藥、全身抗感染用藥、感覺器官用藥以及皮膚用藥是超說明書用藥發(fā)生率前4 位[3]；關(guān)于“無兒童用藥信息”的研究提示超說明書用藥發(fā)生率最高。

2.超說明書用藥國內(nèi)法律、法規(guī)

我國的用藥管理有《處方管理辦法》《藥品管理法》《藥品管理法實施條例》等[6]。根據(jù)2007年5月1日起開始施行的《處方管理辦法》第六條第九款規(guī)定，藥品在特殊情況下可以超劑量使用，但應注明原因并再次簽名。因此，當沒有違反診療規(guī)范時，在特殊情況下，超劑量使用藥品的超說明書用藥行為只要注明原因并再次簽名就是合法行使處方權(quán)的行為?！端幤饭芾矸ā返诙邨l規(guī)定，對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應當拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配?！短幏焦芾磙k法》第十四條規(guī)定，醫(yī)師應當按照診療規(guī)范和藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。該規(guī)定明確指出，診療規(guī)范和藥品說明書是作為醫(yī)師開具處方的依據(jù)。藥品說明書是通過臨床藥物試驗或者循證證據(jù)研究等途徑得到藥品適應證、藥物療效、用法用量等，可以作為訴訟證據(jù)的重要法律性文書。

目前，我國的超說明書用藥管理規(guī)定絕大多數(shù)是醫(yī)院內(nèi)部的規(guī)章制度，或者是由當?shù)嘏R床專家和藥學專家共同發(fā)布的行業(yè)專家共識[7]。相關(guān)法律、法規(guī)、臨床指南、醫(yī)院規(guī)章制度，都是從行政的手段制約、管理、嚴格審核超說明書用藥，以此來保障患者權(quán)益。

3.超說明書用藥原因分析

超說明書用藥該現(xiàn)象普遍存在的原因[8]，從臨床實踐來看，該行為具有一定的合理性，是臨床醫(yī)師權(quán)衡利弊之后做出的無奈選擇。①說明書存在不足及缺陷，對一些適應癥、禁忌癥、用法用量表述模糊，沒有充分循證論證，醫(yī)師只能經(jīng)驗性選擇。比如：孕婦、兒童用量酌減；孕婦及肝腎功能不全者慎用等。②指南更新與說明書滯后，醫(yī)學日新月異，臨床指南不斷更新，而藥品說明書仍然停留在最初批準階段。主要是因為，藥品生產(chǎn)企業(yè)更新說明書需要投入大量時間和成本，還需要大量臨床實驗數(shù)據(jù)支撐，藥監(jiān)部門批準，從經(jīng)濟角度藥企是不愿意再次投入更新說明書。③特殊人群及疾病的藥物供應不足，在藥品研發(fā)和臨床實驗過程中，通常都將兒童、老年人、孕婦等特殊人群排除在受試者之外，這就導致大多數(shù)藥物在申請藥品注冊時缺乏有關(guān)特殊人群有效性和安全性的數(shù)據(jù)。所核準的說明書自然將這些人群排除于該藥品的適用范圍。同時，藥品企業(yè)也不愿意致力于罕見疾病、特殊人群的藥品研發(fā)，導致該類人群可選擇的有效藥物不足[9]，從而出現(xiàn)超說明書用藥。另一方面，藥品說明書多集中說明單一疾病、單一用藥，沒有充分考慮疾病的復雜性，用藥的復雜性，也催生了臨床醫(yī)師被迫選擇超說明書用藥。

4.超說明書用藥的法律問題

首先要強調(diào)，我國法律并不禁止醫(yī)師超說明書用藥，如果超說明書用藥符合現(xiàn)有診療規(guī)范、常規(guī)的，醫(yī)師完全可以依據(jù)診療規(guī)范開具處方。此種情形下的超說明書用藥并不違反《處方管理辦法》。

臨床實踐中，可以將超說明書用藥進行分級登記管理，遵循循證醫(yī)學，以合理理論、實踐依據(jù)為主要標準，以患者的知情同意作為補充，對應不同的法律責任。只有這樣，從循證醫(yī)學、循證證據(jù)的角度考慮超說明書用藥的行為，低等級的證據(jù)不能夠作為超說明書用藥的直接證據(jù)。但是在醫(yī)療損害鑒定過程中，司法鑒定人主要對醫(yī)療行為中的3個問題[10]（即醫(yī)療過錯、損害結(jié)果以及醫(yī)療過錯與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系）進行判斷。①明顯違反說明書用藥的行為現(xiàn)階段認為是違反診療規(guī)范，一旦發(fā)生醫(yī)療損害的后果，醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師將承擔相應責任。如果超說明書用藥是藥品生產(chǎn)者、經(jīng)營者在藥品銷售過程中推廣、推薦、鼓勵和認可的，或者藥品生產(chǎn)者違反警示義務(wù)時，當導致?lián)p害的時候，可認定藥品存在缺陷，而要求醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)經(jīng)營者承擔連帶賠償責任。②用藥作為治療行為的不可分離的組成部分，本質(zhì)上仍屬于醫(yī)療行為。用藥行為并不以用藥是否遵循藥品說明書為準，而是依據(jù)與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務(wù)為準，如果醫(yī)師超說明書用藥符合當時的診療規(guī)范，用藥常規(guī)，或具有充分的臨床依據(jù)，醫(yī)學文獻支持的。③如果是安全性、有效性已經(jīng)確證，并在臨床實踐中普遍實施的超說明書用藥，無須履行說明義務(wù)；而如果超說明書用藥具有一定風險性，應履行說明義務(wù)，取得患者的同意，充分尊重患者的知情同意權(quán)，否則醫(yī)療機構(gòu)應承擔相應的侵權(quán)責任。

5.結(jié)語

我國法律雖然沒有明確禁止超說明書用藥，雖然具有相應的合理性，但仍然存在安全隱患，鑒定實踐中，由于超說明書用藥的問題屢屢出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，甚至部分超說明書用藥行為可能還構(gòu)成實驗性臨床醫(yī)療。因此，我們應該遵循循證醫(yī)學、循證證據(jù)，嚴格審核、規(guī)范超說明書用藥，保障患者及臨床醫(yī)師的共同權(quán)益。