覃蒙斌 彭鵬 李信 劉詩(shī)權(quán) 黃杰安

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 廣西 南寧 530007）

1.單人結(jié)腸鏡規(guī)范化培訓(xùn)的意義

近年來，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平不斷提高，老百姓對(duì)于健康的需要也日趨增加。各種診治技術(shù)的發(fā)展使得消化內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病的診治過程中顯得愈發(fā)重要。據(jù)最新的臨床流行病學(xué)報(bào)告，我國(guó)的消化道腫瘤發(fā)病率及死亡率常年來均占據(jù)所有腫瘤發(fā)生率及死亡率的前五位[1]。因此，消化內(nèi)鏡的規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤具有十分重要的作用。

結(jié)腸腫瘤是世界范圍內(nèi)最常見的消化道腫瘤之一，結(jié)腸鏡檢查是目前診斷結(jié)腸腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。自從上世紀(jì)70年代結(jié)腸鏡檢查開始在我國(guó)各大醫(yī)院普及，其操作方式最初為X線引導(dǎo)下雙人結(jié)腸鏡檢查，逐步發(fā)展的到雙人無X線引導(dǎo)的結(jié)腸鏡檢查，90年代初由日本工藤進(jìn)英教授所提倡的單人操作結(jié)腸鏡檢查由南方醫(yī)院周殿元教授引入國(guó)內(nèi)并開始普及。結(jié)腸鏡操作方式的改變，不僅帶來了更快更好更全面的結(jié)腸鏡檢查模式，同時(shí)也使在結(jié)腸鏡下進(jìn)行各種微創(chuàng)治療變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。因而，向基層消化內(nèi)鏡醫(yī)師普及單人結(jié)腸鏡規(guī)范化檢查方法能提高結(jié)腸腫瘤的檢出率，降低結(jié)腸癌的發(fā)生，提高其生存率，具有十分重大的現(xiàn)實(shí)意義。

2.我國(guó)單人結(jié)腸鏡操作進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)現(xiàn)狀

由于我國(guó)單人結(jié)腸鏡技術(shù)開展較晚，分布不均，普及率尚未能全面覆蓋各級(jí)醫(yī)院；尤其基層醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師，由于病例缺乏和設(shè)備不足致單人結(jié)腸鏡診療開展較少，熟練度較低；尚不能滿足人民群眾的就醫(yī)需求。同時(shí)，我國(guó)目前在消化內(nèi)鏡的操作規(guī)范方面尚不夠健全；對(duì)從事結(jié)腸鏡檢查的消化內(nèi)鏡醫(yī)師僅有簡(jiǎn)單的指導(dǎo)和建議，沒有統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)或指南，各地區(qū)高等級(jí)醫(yī)院對(duì)于從基層來的結(jié)腸鏡操作醫(yī)生培訓(xùn)水平參差不齊[2]。就我國(guó)目前的醫(yī)療國(guó)情而言，由于條件限制，現(xiàn)有的結(jié)腸鏡操作醫(yī)師培訓(xùn)均是在患者身上操作作為基礎(chǔ)的。即：在完成基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)之后，進(jìn)修學(xué)員由一名有經(jīng)驗(yàn)內(nèi)鏡醫(yī)師（單獨(dú)操作例數(shù)＞10000例）指導(dǎo)下進(jìn)行操作，通過不斷的操作練習(xí)逐步掌握單人結(jié)腸鏡操作方法。該培訓(xùn)方式的優(yōu)點(diǎn)是能迅速讓學(xué)員得到操作訓(xùn)練的反饋。但缺點(diǎn)亦明顯：對(duì)于操作例數(shù)極少的進(jìn)修學(xué)員而言，其操作能力的增加是通過不斷嘗試錯(cuò)誤動(dòng)作并被糾正而獲得的，這種方式不可避免地給患者帶來各種不適，而且也增加結(jié)腸鏡并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此，需要對(duì)上述結(jié)腸鏡操作培訓(xùn)模式做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和改進(jìn)。

3.單人結(jié)腸鏡規(guī)范化操作及培訓(xùn)方式

單人結(jié)腸鏡操作的基本手法包括側(cè)滑、右旋回拉、直線進(jìn)鏡最終達(dá)到短縮腸管的目的。對(duì)于進(jìn)鏡最為困難的乙狀結(jié)腸來說，如何盡可能短縮腸管是腸鏡操作成功，順利到達(dá)回盲部的關(guān)鍵。成功到達(dá)回盲部后，應(yīng)常規(guī)進(jìn)入回腸末段觀察后逐步退鏡。退鏡觀察的規(guī)范性決定了結(jié)腸鏡的檢查質(zhì)量。退鏡時(shí)需依次觀察回腸末段、回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸，在此過程中應(yīng)全面觀察，尤其是皺襞背側(cè)及轉(zhuǎn)折處，特別應(yīng)注意結(jié)腸粘膜的色澤、光滑度及血供情況等，必要時(shí)應(yīng)反轉(zhuǎn)觀察升結(jié)腸、直腸及肛門處。此外，退鏡時(shí)間不宜過快，不能低于6分鐘。如發(fā)現(xiàn)可疑病變，應(yīng)記錄具體部位和范圍并在內(nèi)鏡報(bào)告中詳細(xì)描述，如局部色澤改變、呈結(jié)節(jié)狀/平坦/輕微隆起/凹凸不平、局部毛細(xì)血管網(wǎng)中斷/消失/變形、黏膜質(zhì)脆、易出血、腸管僵硬、蠕動(dòng)差/消失等[4]。

單人結(jié)腸鏡操作較上消化道內(nèi)鏡操作復(fù)雜，且各人的結(jié)腸鏡操作手法均不盡相同，但進(jìn)鏡手法原則及退鏡觀察要點(diǎn)均相同，因此需要培訓(xùn)教師以規(guī)范的方法對(duì)進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)。各內(nèi)鏡培訓(xùn)中心應(yīng)根據(jù)自身師資水平和進(jìn)修醫(yī)師的能力制定個(gè)性化培訓(xùn)方法。如海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院提出的“五步七評(píng)法”內(nèi)鏡培訓(xùn)模式，該模式簡(jiǎn)便易行，包括理論學(xué)習(xí)、教學(xué)觀摩、模型練習(xí)、病例操作以及模擬考核五個(gè)階段，進(jìn)修學(xué)員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成各個(gè)階段的培訓(xùn)內(nèi)容、完成階段考核要求后方能進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)，同時(shí)還增加了入學(xué)基礎(chǔ)評(píng)估和后續(xù)跟蹤評(píng)估等措施，在有限的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)盡可能達(dá)到最佳的教學(xué)效果[5]。我院是廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院之一，承擔(dān)著基層內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)任務(wù)。在有限的經(jīng)驗(yàn)中，我們建立了自身的培訓(xùn)模式：先由培訓(xùn)教師進(jìn)行單人結(jié)腸鏡的規(guī)范化演示，并詳細(xì)講解給個(gè)腸段中的操作要點(diǎn)，要求學(xué)員先掌握操作手法及進(jìn)鏡基本原則，之后開始進(jìn)行實(shí)際操作，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，對(duì)學(xué)員能達(dá)到的腸段進(jìn)行評(píng)估（如15分鐘內(nèi)通過降乙交界處等），若無法達(dá)到該要求，則由培訓(xùn)教師接手并完成后續(xù)檢查，再次過程中對(duì)學(xué)員遇到困難的腸段通過手法進(jìn)行詳細(xì)講解及示范。該方法既保證了檢查的效率，避免并發(fā)癥的發(fā)生，還能使學(xué)員對(duì)遇到的困難即時(shí)得到講解，使得學(xué)員的學(xué)習(xí)效率明顯提高。在為期3個(gè)月的單人結(jié)腸鏡學(xué)習(xí)過程中，學(xué)員均能達(dá)到80%以上的盲腸插鏡率。

4.小結(jié)及展望

目前對(duì)于單人結(jié)腸鏡操作的培訓(xùn)多種多樣，不局限于常規(guī)的手把手教學(xué)，隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，各種仿真模擬訓(xùn)練設(shè)備也為學(xué)員提供了一種安全高效的學(xué)習(xí)環(huán)境，能大幅度縮短學(xué)習(xí)曲線，為在患者身上進(jìn)行操作打下了良好的基礎(chǔ)。因此，各培訓(xùn)中心應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況制定更為科學(xué)、高效、安全的單人結(jié)腸鏡操作培訓(xùn)模式，為普及我國(guó)單人結(jié)腸鏡檢查，提高早期結(jié)腸腫瘤篩查率做出各自的貢獻(xiàn)。