姜 媛 劉彩霞 陳文琦

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block, SGB)是向頸部含星狀神經(jīng)節(jié)(SG)的疏松結(jié)締組織內(nèi)局部注入麻藥，從而阻滯支配頭、面、頸、上肢及上胸部交感神經(jīng)的方法[1]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)(SG)的解剖及生理功能、臨床應(yīng)用等進(jìn)行了大量的研究，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。目前，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)已成為臨床治療疼痛的有效手段，也逐步在一些非疼痛性疾病的治療方面得到廣泛應(yīng)用[2]；而皮膚病中有很多疾病與交感神經(jīng)異常有密切聯(lián)系，運(yùn)用SGB治療部分皮膚病取得了顯著療效[3，4]。本文就SGB在皮膚病中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 SGB

星狀神經(jīng)節(jié)位于C7脊椎橫突上，在鎖骨下動(dòng)脈下方；它是由下頸交感神經(jīng)節(jié)和第一個(gè)胸交感神經(jīng)節(jié)組成的。SGB 是通過(guò)將局麻藥注入頸部星狀神經(jīng)節(jié)及其附近疏松結(jié)締組織，進(jìn)而達(dá)到對(duì)特定器官組織內(nèi)部交感神經(jīng)起到阻滯頸效果的一種微創(chuàng)療法[5]。

現(xiàn)在的SGB治療多采用超聲引導(dǎo)，該方法在1995年被Kapral等提出后逐漸流行起來(lái)[6]。超聲引導(dǎo)下SGB的優(yōu)勢(shì)是可以直接觀察血管和靶向結(jié)構(gòu)，從而提高操作中的安全性；另外其所需的麻醉藥劑量更少，效果更好，不良并發(fā)癥也更少見(jiàn)[7，8]。

1.1 SGB實(shí)施方式 SGB分為單側(cè)和雙側(cè)。SGB成功的標(biāo)志為出現(xiàn)Horner綜合征,表現(xiàn)為:阻滯側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、上瞼下垂,頭面部及四肢皮溫上升,汗腺分泌減少及面頸部無(wú)汗等體征;目前,上瞼下垂是臨床上公認(rèn)的SGB成功的一個(gè)標(biāo)志[9]。其實(shí)施方式主要包括以下5種[1，10]：(1)前側(cè)入路穿刺法：前側(cè)入路穿刺的阻滯方式是臨床上行SGB時(shí)最常用的方法,又稱(chēng)為氣管旁法。實(shí)施時(shí),患者取仰臥位,雙肩下方墊薄枕,充分暴露頸部,目視前方;將胸鎖乳突肌及頸外動(dòng)脈鞘的內(nèi)容物拉向外側(cè),暴露穿刺部位間隙;垂直進(jìn)針,針尖觸及C6橫突根部后,退1～2 mm;回抽無(wú)血或無(wú)腦脊液回流時(shí)即可注藥;(2)高位側(cè)入路穿刺法：高位側(cè)入路的穿刺點(diǎn)在頸外靜脈和胸鎖乳突肌后緣的交界處,與環(huán)狀軟骨和C6橫突的水平相當(dāng);應(yīng)用于一些特殊病例。穿刺時(shí)垂直進(jìn)針,當(dāng)針頭觸及C6橫突時(shí),退針少許,將針頭向頭端45°傾斜,再向前進(jìn)針約1 cm,回吸無(wú)血或腦脊液時(shí)即可注藥;(3)超聲引導(dǎo)下穿刺法：由于SG周?chē)嬖谠S多重要組織、器官、血管、神經(jīng),為了更好地提高準(zhǔn)確度,1995年Kapral等[6]首先報(bào)道了超聲引導(dǎo)下的SGB,自此開(kāi)啟了經(jīng)超聲引導(dǎo)行SGB的全新時(shí)代。一般來(lái)說(shuō),超聲引導(dǎo)下行SGB時(shí),患者一般取仰臥頭部過(guò)度仰伸位,以環(huán)狀軟骨為標(biāo)志定位C6椎體水平[11]。但當(dāng)患者頭部過(guò)度仰伸時(shí),環(huán)狀軟骨與C6椎體的位置關(guān)系則發(fā)生了明顯的變化。 因此,通過(guò)評(píng)估環(huán)狀軟骨及C6椎體的位置關(guān)系在正常仰臥位和仰臥頭部過(guò)伸位間的變化及在不同性別間的變化,能夠更為精確地找到C6橫突[12],進(jìn)而大大提高成功率,減少患者的痛苦;(4)后入路穿刺法:C7棘突軟骨是后入路SGB的一個(gè)重要標(biāo)志物。它位于兩側(cè)肩胛骨之間,高出其周?chē)M織約0.5 cm。 觸及此結(jié)構(gòu), 然后用帶有斜面25號(hào)針頭的1 mL注射器在近后正中矢狀面處刺入,并在C7椎體旁由后向前進(jìn)針。當(dāng)針尖不在于椎體接觸時(shí),將針后退0.5 mm然后固定,在此處注射0.2 mL 0.25%鹽酸布比卡因(每個(gè)單側(cè)阻滯)。在此過(guò)程中大鼠處于淺麻醉狀態(tài)。阻滯完成幾分鐘后大鼠由全麻狀態(tài)恢復(fù),隨后即可觀察到眼瞼下垂的現(xiàn)象;(5)頸交感干神經(jīng)離斷術(shù)(TCST)：TCST主要用于急性動(dòng)物實(shí)驗(yàn), 以達(dá)到模擬人體行SGB的目的,借此研究SGB的效果、機(jī)制等。在大鼠行TCST時(shí),可做頸部正中切口,充分暴露頸總動(dòng)脈分叉處,在其后內(nèi)側(cè)即可找到頸交感干,以眼科剪刀離斷即可[13]。

1.2 SGB用藥 使用局麻藥以易于擴(kuò)散的利多卡因或卡波卡因?yàn)榧?，?%利多卡因5 mL或1%利多卡因10 mL均可，前者發(fā)揮作用快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，后者因?yàn)槿莘e大可能擴(kuò)散范圍好，但持續(xù)時(shí)間短，所以操作熟練者以前者為佳，除局麻藥外有使用糖皮質(zhì)激素、維生素或鎮(zhèn)痛藥等[14，15]。

1.3 SGB禁忌證[1]出、凝血時(shí)間延長(zhǎng)或正在進(jìn)行抗凝治療者;高度恐懼不合作者;局部炎癥、腫瘤、氣管造口者;持續(xù)強(qiáng)烈咳嗽不止者。

1.4 SGB并發(fā)癥 因星狀神經(jīng)節(jié)解剖位置的特殊性以及周?chē)窠?jīng)血管錯(cuò)綜復(fù)雜，在SGB過(guò)程中或治療后，可能出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)[1，16],SGB并發(fā)癥可分為系統(tǒng)和局部并發(fā)癥。

系統(tǒng)性并發(fā)癥包括：聲音嘶啞、頭昏目眩、高血壓、臂叢阻滯、吞咽困難、咳嗽、硬膜下阻滯/脊柱內(nèi)阻滯、癲癇、呼吸困難、偏頭痛、持續(xù)存在的上瞼下垂、雙側(cè)交感神經(jīng)阻滯、對(duì)側(cè)血流量的減少、對(duì)側(cè)出現(xiàn)Honer綜合征等。局部并發(fā)癥包括：出現(xiàn)血腫、血液的誤吸、胸腔內(nèi)出血、氣胸、局部感染、心動(dòng)過(guò)緩、硬腦膜刺破、縱膈出血、短暫神經(jīng)損傷等。盡管SGB存在一定的不良反應(yīng)，但仍被認(rèn)為是一個(gè)相對(duì)安全的技術(shù)[15]，這些并發(fā)癥一般是暫時(shí)的，目前采用的超聲引導(dǎo)下的SGB提高操作中的安全性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

1.5 SGB療程 針對(duì)不同的疾病，療程不一，對(duì)于治療皮膚疾病，一般都是10次為一個(gè)療程，例如治療帶狀皰疹一般是1天1次，10天為一個(gè)療程[14]。SGB治療頑固性瘙癢癥是每周兩次，10次為一個(gè)療程[17]。SGB治療凍瘡是每日2次，10次為一個(gè)療程[18]。對(duì)于其他疾病是療程不一，如治療椎動(dòng)脈型頸椎病一般7天治療1次，3次為一個(gè)療程。治療急性面神經(jīng)炎，療程一般為2周，第一周每日兩次，第二周每日1次[14]。

1.6 SGB復(fù)發(fā)率 SGB療法也存在一定的復(fù)發(fā)率，但復(fù)發(fā)率較其他方法明顯減少。有學(xué)者報(bào)道，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究采用SGB對(duì)50例II度皮膚凍瘡的患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率為10%，明顯低于其他治療方法[18]。但是SGB對(duì)于一些病程長(zhǎng)的患者療效并不十分突出，并非一治就好，仍需要采用綜合治療[14]。

2 SGB的治療機(jī)制

2.1 對(duì)自主神經(jīng)的作用 自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomous nervous system, ANS)由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)組成；而內(nèi)臟器官、血管、腺體、平滑肌等效應(yīng)器官是通過(guò)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的協(xié)同工作來(lái)實(shí)現(xiàn)其器官功能的[19]。

當(dāng)機(jī)體處于外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下時(shí)，交感神經(jīng)興奮并釋放出去甲腎上腺素(Norepinephrine, NE)、三磷酸腺苷(Adenosine triphosphate, ATP)和神經(jīng)肽Y(NeuropeptideY, NPY)等大量的神經(jīng)遞質(zhì)；從而引起血管收縮、腺體分泌減少、肌肉緊張、內(nèi)臟器官活動(dòng)減少等現(xiàn)象；而副交感神經(jīng)一般在機(jī)體睡眠等安靜狀態(tài)下發(fā)揮作用，并釋放乙酰膽堿(Acetylcholine, Ach)和鈣素基因相關(guān)肽(Calcitonin gene-related peptide, CGRP)等神經(jīng)遞質(zhì)，從而產(chǎn)生使血管擴(kuò)張，胃腸道功能增加等作用[20]。

而無(wú)論是哪種自主神經(jīng)亢奮，都會(huì)使機(jī)體表現(xiàn)出不適的癥狀；而SGB可抑制中樞和外周交感神經(jīng)活動(dòng)，將處于病理性亢進(jìn)狀態(tài)的交感活動(dòng)調(diào)節(jié)至正常水平，并維持其穩(wěn)態(tài)[11]。

2.2 對(duì)血管舒縮功能的作用 血管的舒張收縮是受神經(jīng)和體液雙方面的調(diào)節(jié)。交感神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)NE、ATP等作用于靶器官使血管收縮，而SGB可以阻斷交感神經(jīng)的傳遞，從而使靶器官血管擴(kuò)張，提高血供。另外，利多卡因等SGB 藥物，可顯著增加頸動(dòng)脈和舌黏膜血流量[21]。除此之外，SGB還可以對(duì)血管舒縮因子進(jìn)行調(diào)控來(lái)改善血流量[22]。

研究發(fā)現(xiàn)，在Horner綜合征的小鼠模型中，SGB可以使頜面部區(qū)域血流量增加[23]。Kim等[24]發(fā)現(xiàn)SGB可以增加前臂手術(shù)患者手臂區(qū)域血流量，減少手臂的血管阻力。由此可知，SGB在一定程度上可改善血管舒縮功能。

2.3 對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用 內(nèi)分泌系統(tǒng)中各種激素的合成、分泌功能是由下丘腦-垂體系統(tǒng)調(diào)節(jié)的；而SGB能改善頭部的灌注量，進(jìn)而使下丘腦-垂體系統(tǒng)分泌的各種激素之間維持平衡[11]。

有研究報(bào)道SGB可以調(diào)節(jié)松果腺分泌褪黑激素[25]。Hao等[26]報(bào)道SGB可降低血管鈣化的大鼠體內(nèi)去甲腎上腺素水平。Wang等[27]研究發(fā)現(xiàn)SGB通過(guò)提高血漿促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)、腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)酮(CORT)、去甲腎上腺素和腎上腺素水平緩解大鼠慢性應(yīng)激引起的抑郁?？梢?jiàn)已有多篇文獻(xiàn)支持SGB調(diào)節(jié)下丘腦-垂體系統(tǒng)分泌的各種激素水平。

2.4 對(duì)免疫系統(tǒng)的作用 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)在調(diào)節(jié)免疫功能方面也起著非常重要的作用[28,29]。SGB改善細(xì)胞免疫功能可能與抑制交感神經(jīng)張力，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)狀態(tài)有關(guān)[30,31]。

Zhao等[32]報(bào)道采用SGB治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者，可以明顯緩解癥狀，且降低IL-8等炎癥因子水平；另外，還有文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)SGB治療后，機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫功能均改變，表現(xiàn)為T(mén)細(xì)胞計(jì)數(shù)、T細(xì)胞活性增強(qiáng)[33]；郭宗榮等[34]研究發(fā)現(xiàn)采用SGB治療可以降低機(jī)體因應(yīng)激反應(yīng)所致的炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體免疫功能的抑制;可見(jiàn)，SGB具有調(diào)節(jié)全身免疫系統(tǒng)的作用。

3 SGB與皮膚病

3.1 SGB與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)是由潛伏在體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)被重新激活，并沿下行感覺(jué)神經(jīng)到達(dá)發(fā)病部位而引起的神經(jīng)節(jié)和外周神經(jīng)的炎癥及局部組織損傷疾病。其最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia, PHN),患者通常表現(xiàn)為皮損區(qū)持續(xù)性灼燒，痛覺(jué)過(guò)敏，甚至有人表現(xiàn)為頭痛畏光等癥狀。PHN通常持續(xù)遷延，其病因及機(jī)制不明[35]，至于交感神經(jīng)是否與帶狀皰疹和PHN的發(fā)生有關(guān)，目前還不確定。有文獻(xiàn)報(bào)道由帶狀皰疹引起的急性炎癥反應(yīng)可使交感神經(jīng)受到強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致血管收縮使神經(jīng)血流減少引起神經(jīng)缺血和水腫，甚至為不可逆的神經(jīng)損傷，從而形成了PHN[36]。

目前，有多篇研究報(bào)道認(rèn)為，SGB可被用來(lái)治療急性帶狀皰疹和PHN的慢性疼痛[37-41]。認(rèn)為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)可拮抗這種血管收縮。研究者指出其作用機(jī)制分為中樞作用和周?chē)饔脙煞矫?其中，中樞作用主要通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦、維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定來(lái)維持機(jī)體的植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能；周?chē)饔靡蜃铚课坏慕桓猩窠?jīng)節(jié)前和節(jié)后纖維功能受到抑制，從而抑制其支配區(qū)域的肌肉緊張及痛覺(jué)感受器。

楊元[42]采用自身對(duì)照的方法報(bào)道星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛40例，效果顯著，無(wú)明顯不良反應(yīng)，可以顯著緩解患者的疼痛，改善患者的功能障礙。Mohamed等[43]采用隨機(jī)對(duì)照的方法研究發(fā)現(xiàn)，早期SGB可以顯著降低急性疼痛的強(qiáng)度并減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率。王秋石等[44]采用隨機(jī)對(duì)照的方法研究，提示星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療急性頭面部帶狀皰疹，效果顯著可以減少PHN的發(fā)生率?？梢?jiàn)，SGB對(duì)急性帶狀皰疹和PHN有一定療效。

3.2 SGB與頑固性皮膚瘙癢癥 皮膚瘙癢癥是一種常見(jiàn)疾病，大部分患者經(jīng)治療均能治愈或癥狀明顯緩解，也有少部分患者經(jīng)過(guò)各種治療，病情不能緩解，成為頑固性瘙癢[45]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可阻斷交感神經(jīng)緊張的惡性循環(huán)，從而有效治療頑固性皮膚瘙癢。另外，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯還能改善血液循環(huán)，促進(jìn)自身愈合能力，增加特定神經(jīng)支配區(qū)的血流量；僅對(duì)頸動(dòng)脈而言，可增加血流量75%，由此改善腦供血量，可影響全身的交感神經(jīng)系統(tǒng)，加強(qiáng)防御功能，起抗炎作用，能使植物神經(jīng)安定、強(qiáng)化；對(duì)腦垂體起調(diào)節(jié)作用[46]。

李海濤等[47]采用自身對(duì)照的方法，報(bào)道星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療100例頑固性瘙癢患者，有效率為80%，療效顯著。侯方等[17]采用自身對(duì)照的方法，報(bào)道星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療34例頑固性瘙癢患者，獲得總有效率94.12%，顯效率82.35%的滿意療效。 以上結(jié)果表明，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是治療頑固性皮膚瘙癢的有效方法。

3.3 SGB與其他皮膚病 SGB不僅可以治療帶狀皰疹，頑固性皮膚瘙癢癥，還能用于脂溢性皮炎、痤瘡、膽堿能性蕁麻疹、特異性皮炎，凍瘡和硬化癥等皮膚病的治療[15]。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)可通過(guò)改善大腦的血流量來(lái)維持激素的體內(nèi)平衡，進(jìn)而在治療頭部和頸部皮膚疾病方面有一定療效[48]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)SGB可以減少炎癥反應(yīng)，在同一項(xiàng)研究中，對(duì)脂溢性皮炎患者進(jìn)行皮膚活檢，發(fā)現(xiàn)炎癥介質(zhì)表達(dá)增加(IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-12、γ干擾素、TNF-a)[49]。利用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠阻斷交感神經(jīng)，使自主神經(jīng)之間維持平衡，可實(shí)現(xiàn)對(duì)膽堿能性蕁麻疹的治療[50]。利用SGB對(duì)免疫性系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)作用，可實(shí)現(xiàn)對(duì)特異性皮炎的治療[51]；而利用SGB可阻斷通往頭、頸、上肢、心臟及肺的交感神經(jīng)，改善局部血液循環(huán)等效果，進(jìn)而可達(dá)到減輕缺血性疼痛的作用，來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)凍瘡和硬化癥等皮膚病的治療[18，52]。

Park等[53]通過(guò)SGB方法，成功治療了一名尋常痤瘡患者。Gun等[48]通過(guò)SGB方法，成功治療了一例脂溢性皮炎患者。Shin等[54]報(bào)道了一例膽堿能性蕁麻疹患者，經(jīng)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后癥狀緩解，且療效顯著。Kageshima報(bào)道采用SGB治療一例5歲的特應(yīng)性皮炎患者，患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且血中IgE和嗜酸粒細(xì)胞水平明顯降低[51]。凍瘡是以寒冷為主的多因素綜合作用下引起的末梢部位組織的局限性瘀血性紅斑性皮膚炎癥損害。涂祈國(guó)等[18]通過(guò)采用隨機(jī)對(duì)照的方法報(bào)道SGB對(duì)50例II度皮膚凍瘡的患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)有效率為98%。復(fù)發(fā)率低。有研究報(bào)道SGB能增加上肢的血流量，可以用于雷諾氏綜合征的治療[52]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，SGB主要是通過(guò)阻斷交感神經(jīng)節(jié)前節(jié)后神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)，來(lái)平衡自主神經(jīng)功能狀態(tài)，舒張過(guò)度收縮的末梢血管，增加組織血供，平衡激素的分泌，調(diào)節(jié)免疫功能等。目前，該方法已應(yīng)用于多種皮膚病，且療效也顯著；尤其是應(yīng)用于一些頑固性皮膚病的治療。

然而皮膚科還存在許多其他難治性疾病比如自身免疫性皮膚疾病、脫發(fā)、銀屑病、白癜風(fēng)等，鑒于SGB 的多種作用與功能，它是否能更廣泛的應(yīng)用于其他皮膚疾病，值得關(guān)注。