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病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟后引起的心肌細胞變性壞死和心肌間質(zhì)炎癥改變的一種疾病[1]。對于病毒性心肌炎的急危重癥，如急性心功能不全、休克等，屬于心陽外脫、水氣凌心的中醫(yī)危候，雖臨床較為少見，但需要西藥緊急搶救，中藥治療多難湊速效。因此，本研究主要討論臨床常見類型病毒性心肌炎的中醫(yī)治療。史大卓教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病臨床及科研工作二十余載，積累了豐富的中藥治療病毒性心肌炎臨床經(jīng)驗，獲得較好的治療效果?，F(xiàn)將史大卓教授辨治病毒性心肌炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 氣陰兩虛、邪熱(毒)在陰分、血分的病因病機

史大卓教授認為，因心主營、主血，故病毒性心肌炎多為邪毒侵入血分、陰分，不同于一般的外感熱病、溫病，邪之初起在衛(wèi)分、氣分，辛涼解表或甘寒清氣分邪熱，即可邪祛病卻。病毒性心肌炎，病毒感染后至發(fā)病多有一定時間的潛伏期(10 d左右)才侵犯心肌、形成心肌炎。此時毒邪已經(jīng)在血分、陰分，雖然臨床上多數(shù)病人沒有表現(xiàn)出溫熱病邪入營分、血分的癥狀，如意識改變、譫妄、斑疹等，亦應對此點有清楚的認識。再者，邪熱(毒)侵犯心臟，最易耗氣傷陰，即使病毒性心肌炎的急性期，亦多存在氣陰兩虛這一病機。病毒性心肌炎，由于病人體質(zhì)的差異或感邪的輕重，可有心氣不固而外脫，心陽虧虛不能化氣，水氣凌心等多種病理改變，但氣陰兩虛、邪熱(毒)在陰分、血分則是大多數(shù)病毒性心肌炎病人主要病機的兩個方面。

2 急性期的治療

多數(shù)病毒性心肌炎病人，發(fā)病即有明顯的乏力、氣短、動則氣喘、舌紅、脈細數(shù)或細弱等癥狀。病雖初起，但除發(fā)熱、咽喉腫痛等邪毒癥狀外，亦多有氣陰兩虛的表現(xiàn)。補氣陰可根據(jù)氣虛和陰虛的不同，分別選用補氣藥黃芪、人參、黨參、黃精、西洋參、太子參及養(yǎng)陰藥生地、麥冬、白芍、沙參等。人參、西洋參、太子參等本身即有氣陰雙補的作用，若陰虛不重，可單用此類藥和清透陰分、血分邪毒藥相配伍。黃芪，目前對其治療心肌炎的研究甚多[2-3]，認為可以調(diào)節(jié)病毒性心肌炎病人體液和細胞免疫，提高自然殺傷細胞活性，對改善病毒性心肌炎的病理過程，減少心肌細胞凋亡，保護病人心臟功能皆有較好效果。養(yǎng)陰藥應以養(yǎng)陰利血脈或不遏滯血脈運行為準繩，宜甘寒養(yǎng)陰，養(yǎng)陰藥生地、麥冬、沙參等皆具此特點。其中尤其是生地，一可入血分清解邪熱(毒)，二可養(yǎng)陰，三可通利血脈。脾胃功能正常，大便不溏者，此藥?？捎弥?0 g左右，兒童應酌情減量。

血分、陰分熱毒，部位較深，易和血結(jié)，難清難解。清解之法，可以涼血活血散血藥和清熱解毒藥相合，如赤芍、丹參、虎杖、地骨皮合雙花、貫眾、紫花地丁、蒲公英、大青葉、板藍根等。此外活血應涼血活血，因心主血脈，用藥不宜過用寒涼，涼血活血藥稍佐偏溫性活血藥如紅花、焦山楂、片姜黃等，清熱解毒藥應以辛涼清透為主，不宜大苦大寒，才可使血脈不致寒遏。中醫(yī)透解熱邪之法，為辛涼清解，稍助以溫散(不能大辛、大熱)：如衛(wèi)分風熱，在辛涼解表中伍以荊芥、防風；血分熱邪，在治血活血中，伍用紅花、片姜黃、蘇木等，皆取其寒溫相濟，溫散使邪毒易透易解之意。

3 慢性期的治療

病毒性心肌炎慢性期病人，多無明顯的熱毒癥狀，如發(fā)熱、咽喉腫痛等，以正虛(氣陰兩虛)表現(xiàn)為主，可兼有心律失常、心功能障礙等多種臨床體征、癥狀。此時補氣養(yǎng)陰雖為正治，但莫忘記清解陰分、血分熱毒之邪。對慢性咽喉炎癥、疼痛病人，還要注意清熱利咽解毒，藥用青果、桔梗、射干、木蝴蝶等。心肌炎遷延不愈的根本原因在于邪毒潛伏陰分、血分，血熱互結(jié)，留而不去，耗傷心陰心氣(現(xiàn)代研究表明，病情遷延不愈的病人，病毒中和抗體和RNA病毒多持續(xù)陽性)。益氣養(yǎng)陰法在急性期已有論述，只是慢性期病人更應偏于益氣養(yǎng)陰。急性期血分、陰分熱毒應涼血活血和清熱解毒藥(透解邪熱藥)相伍；慢性期血分、陰分留戀之熱毒則應偏于溫散活血藥如紅花、焦山楂、片姜黃等和清透邪毒藥相伍，以散血活血，使血脈流通，潛伏纏結(jié)之熱毒易于透解。

4 典型病例

病人，男，28歲，主因“胸悶心慌1周”于2015年4月12日就診。病人2周前踢足球后受涼出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、頭痛、咽干、流涕等癥狀，自服感冒清熱顆粒等藥物后癥狀緩解。1周前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心慌，活動后加重，就診于社區(qū)醫(yī)院，查心電圖示竇性心律，ST-T改變。社區(qū)醫(yī)院建議病人到上級醫(yī)院就診。我院門診輔助檢查示：肌鈣蛋白T(cTnT)0.017 ng/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)153 ng/mL，心臟超聲未見明顯異常。刻下癥見：胸悶心慌，活動后加重，伴汗出，氣短，舌紅少苔，脈細數(shù)。既往否認冠心病、高血壓、高脂血癥等慢性病史。根據(jù)病人癥狀體征及輔助檢查，西醫(yī)診斷為“病毒性心肌炎”，中醫(yī)診斷為“胸痹”，證屬“熱毒熾盛，氣陰兩虛”。治以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰，處方：金銀花30 g，大青葉12 g，虎杖15 g，黃芪20 g，麥冬15 g，沙參15 g，白芍10 g，姜黃10 g，生地15 g，西洋參6 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑，共7劑。

2015年4月20日二診。病人訴服藥后胸悶心慌好轉(zhuǎn)，仍有氣短，活動后明顯，伴汗出，納眠尚可，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈細。病人氣虛較明顯，上方加黨參20 g，去虎杖，續(xù)服7劑。

2015年5月三診。病人訴癥狀大部分好轉(zhuǎn)，仍偶感乏力。復查心肌酶恢復正常。病人熱毒已清，上方去大青葉，金銀花減為10 g，加百合30 g、玉竹15 g，加強益氣養(yǎng)陰之功。囑病人避風寒，勿過勞，不適隨診。后隨診時病人訴癥狀基本消失，復查心電圖大致正常。

按：病人為青年男性，有典型的前驅(qū)感染病史，屬病毒性心肌炎易受累人群。其后出現(xiàn)胸悶、心慌，活動后加重，伴汗出、氣短等典型癥狀，結(jié)合心電圖、心肌損傷標志物及心臟超聲等輔助檢查結(jié)果，診斷為“病毒性心肌炎”。潛伏于衛(wèi)分、氣分之邪毒日久，侵入血分、陰分，累及心臟，引起胸悶、心慌；邪毒最易傷氣耗陰，導致氣陰兩虛，故有明顯的乏力、氣短、動則氣喘、舌紅、少苔、脈細數(shù)等癥狀。故初診時選用金銀花、大青葉、虎杖涼血活血、清熱解毒；補氣藥黃芪、西洋參及養(yǎng)陰藥生地、麥冬、白芍、沙參配伍以益氣養(yǎng)陰，炙甘草調(diào)和諸藥。二診病人胸悶心慌好轉(zhuǎn)，陰分、血分熱毒之邪漸清，用藥不宜過用寒涼，故去虎杖，此時以活動后氣短，伴汗出等氣虛表現(xiàn)為主，故加入黨參20 g與黃芪相伍，加強補氣之力。三診病人熱毒已清，故去大青葉，金銀花減為10 g，加百合、玉竹以加強益氣養(yǎng)陰之功。