心源性腦栓塞的主要原因是心房纖顫，由于心房纖顫引起的心源性腦栓塞多導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重缺損且大血管栓塞，過去一直被認(rèn)為是不能用靜脈溶栓法治療的[1]。近十余年，靜脈溶栓在心源性腦栓塞的治療中非常常見，但目前的研究表明，靜脈溶栓法由于其出血轉(zhuǎn)化率高、血管再通率低以及術(shù)后90 d死亡率不容樂觀[2]，越來越多學(xué)者轉(zhuǎn)向血管內(nèi)治療心源性腦栓塞，即Solitaire AB 支架取栓法。本研究以50例心源性腦栓塞病人為研究對象，對比支架取栓法和靜脈溶栓法的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月—2016年12月中國人民解放軍第一七五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的心源性腦栓塞病人50例，其中30例采用靜脈溶栓治療的病人作為靜脈溶栓組，20例采用Solitaire AB支架取栓治療的病人作為支架取栓組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：腦栓塞為大血管閉塞；經(jīng)心電圖檢查診斷為心源性腦栓塞合并有心房顫動；接受磁共振血管成像(MRA)、血液生化、數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)、心臟及血管彩超、CT血管造影(CTA)等檢查；在檢查后按照Org10172治療試驗分型，達(dá)到心源性腦栓塞的肯定及極可能標(biāo)準(zhǔn)；病人知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全病人；年齡≥80歲的病人[3]；先天性心功能不全病人。

1.3 方法 支架取栓組病人行支架取栓法，先明確動脈閉塞部位，接著利用微導(dǎo)管定位并沖洗保護(hù)鞘，然后將Solitaire AB 支架(ev3公司，美國)送入微導(dǎo)管，使其在靶部位定位與釋放[4]。靜脈溶栓組行靜脈溶栓法，要求從病人起病至溶栓治療開始時間不超過4.5 h，給予重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓，rt-PA 0.9 mg/kg靜脈輸注，1 min內(nèi)推注其中10%，其余持續(xù)輸注1 h[5]。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分[6]采取NIHSS評分評估病人的神經(jīng)功能。主要評估病人的意識水平，睜眼、閉眼、握拳等簡單指令執(zhí)行意識，凝視能力，視野開闊度，面癱情況，上肢運動能力以及下肢運動能力、共濟失調(diào)能力、感覺語言障礙情況等。病人NIHSS評分與其神經(jīng)功能水平呈負(fù)相關(guān)，評分越高，神經(jīng)功能越差。

1.4.2 血管再通率[7]采取改良腦梗死溶栓分級標(biāo)準(zhǔn)評價病人的血管再通暢情況。0級表示血流不通，2a、2b級即表示血管部分再通，3級表示缺血區(qū)域完全血流再通暢。

1.4.3 改良Rankin量表(mRS)評分神經(jīng)功能良好率[8]采取mRS評估預(yù)后神經(jīng)功能良好率。0分為癥狀明顯改善，活動不受限；1分表示無明顯殘疾，日?；顒涌勺岳恚?分表示存在輕微的殘疾，日常生活可自理；3分表示中度殘疾，日常生活不能自理，但可行走；4分表示重度殘疾不能自理；5分表示大小便失禁、臥床不起；6分表示死亡。mRS得分≤2分表示神經(jīng)功能優(yōu)良。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人基礎(chǔ)資料比較 兩組病人性別、治療前NIHSS評分、年齡以及起病至開始治療時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人基礎(chǔ)資料比較

2.2 兩組病人NIHSS評分改善率、血管再通率、mRS評分神經(jīng)功能良好率比較 支架取栓組NIHSS評分改善率、血管再通率、mRS評分神經(jīng)功能良好率均高于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人NIHSS評分改善率、血管再通率、mRS評分神經(jīng)功能良好率比較 例(%)

與靜脈溶栓組比較，1)P<0.05

2.3 兩組病人腦出血狀況及死亡率比較 支架取栓組癥狀性腦出血發(fā)生率以及90 d內(nèi)死亡率均低于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人腦出血狀況及死亡率比較 例(%)

與靜脈溶栓組比較，1)P<0.05

3 討 論

腦栓塞，又稱為栓塞性腦梗死，是指人體血液循環(huán)中某些固體、液體、氣體等異常的物質(zhì)，隨血流進(jìn)入腦動脈或頸部動脈，使血管腔閉塞導(dǎo)致血流流通受阻，造成局部腦組織缺血缺氧甚至軟化、壞死[9-10]。心源性腦栓塞則主要由心房纖顫引起，心房顫動的病人心臟內(nèi)容易形成血栓，而且容易出現(xiàn)血栓脫落，因而容易引起腦栓塞，甚至導(dǎo)致病人死亡[11-12]。支架取栓法步驟繁瑣，需先明確動脈閉塞部位，接著利用微導(dǎo)管定位并沖洗保護(hù)鞘，然后將Solitaire AB 支架(ev3公司，美國)送入微導(dǎo)管，最后使其在靶部位定位與釋放；靜脈溶栓法則僅需要靜脈推注或輸注rt-PA[13]。靜脈溶栓由于其操作簡便、療效快、經(jīng)濟等優(yōu)點在臨床上廣泛應(yīng)用于心源性腦栓塞的治療。然而，國際上對于靜脈溶栓治療心源性腦栓塞的療效和安全性仍有爭議，研究顯示合并心房纖顫是rt-PA治療病人發(fā)生顱內(nèi)出血的危險因子[14]；也發(fā)現(xiàn)心房顫動病人形成的腦血栓體積大且較陳舊，不容易被溶栓藥物溶解，導(dǎo)致靜脈溶栓出血轉(zhuǎn)化率高、血管再通率低以及術(shù)后90 d死亡率高[15]。本研究結(jié)果顯示，靜脈溶栓組13例(43.33%)NIHSS評分改善，11例(36.67%)血管再通，7例(23.33%)90 d后mRS評分神經(jīng)功能良好；支架取栓

組18例(90.00%)NIHSS評分改善，15例(75.00%)血管再通，11例(55.00%)90 d后mRS評分神經(jīng)功能良好。支架取栓組病人NIHSS評分改善率、血管再通率、mRS評分神經(jīng)功能良好率均高于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，支架取栓組療效明顯優(yōu)于靜脈溶栓組。此外，靜脈溶栓組7例(23.33%)發(fā)生腦實質(zhì)血腫，13例(43.33%)發(fā)生癥狀性腦出血，9例(30.00%)發(fā)生出血性腦梗死，9例(30.00%)在術(shù)后90 d內(nèi)死亡；支架取栓組1例(5.00%)發(fā)生腦實質(zhì)血腫，1例(5.00%)發(fā)生癥狀性腦出血，1例(5.00%)發(fā)生出血性腦梗死，無一例病人在術(shù)后90 d內(nèi)死亡。支架取栓組癥狀性腦出血發(fā)生率以及術(shù)后90 d內(nèi)死亡率均低于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。然而，相比靜脈溶栓經(jīng)濟簡便的優(yōu)點，支架取栓費用較高，時間窗延長，需要更專業(yè)的人員和設(shè)備條件，因此在臨床使用上依然有一定的限制[16]。Solitaire 作為新一代的取栓支架能有效降低致殘率，提高血管再通率及血管再通速度，同時預(yù)后表現(xiàn)更佳，雖然一定程度上增加了病人家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但是較好的預(yù)后能減輕病人痛苦以及家屬心理負(fù)擔(dān)，提高病人自理能力[17]。

綜上所述， 對于心源性腦栓塞病人而言，Solitaire AB 支架取栓法能提高血管再通率、改善NIHSS評分及mRS評分，降低腦出血情況，較靜脈溶栓法更具有優(yōu)勢。