田衛(wèi)潔 劉雪蓮 朱丹

（廣州市中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入手術(shù)室 廣東 廣州 510630）

小兒肝移植現(xiàn)已成為治療兒童終末期肝病的一種有效方法，術(shù)后存活率接近90%[1]，主要可用于治療先天性肝臟及膽道畸形、先天性代謝性肝病、爆發(fā)性肝炎所致急性肝功能衰竭、原發(fā)性肝臟腫瘤、其他嬰兒期少見終末期肝病等疾病，是近年來發(fā)展較為成熟的一項技術(shù)[2]。小兒肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥有血管并發(fā)癥、膽道并發(fā)癥、術(shù)后出血、排異反應(yīng)等[3]，隨著介入學(xué)的發(fā)展，越來越多的小兒肝移植術(shù)后并發(fā)癥可以通過介入微創(chuàng)手術(shù)來解決。自2014年以來，我院通過介入手段治療了17例12歲以下小兒肝移植術(shù)后出現(xiàn)肝血管并發(fā)癥的患兒，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)就護(hù)理體會總結(jié)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

17例患兒中男童12例、女童5例，最大年齡11歲，最小年齡五個月，平均年齡1.29歲，因“先天性膽道閉鎖”行“肝移植術(shù)”的患兒16例，因“原發(fā)性肝癌”行“肝移植術(shù)”的1例。經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷，17例患兒中動脈系統(tǒng)病變患兒3例，均為肝動脈狹窄，靜脈系統(tǒng)病變患兒14例(肝靜脈狹窄或閉塞5例、門靜脈狹窄或閉塞4例、下腔靜脈狹窄5例)。3例肝動脈狹窄患兒中2例行“肝動脈造影+球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)”，1例行“肝動脈造影+置管溶栓術(shù)”；5例肝靜脈狹窄或閉塞的患兒中4例行“肝靜脈造影+球囊擴(kuò)張成形術(shù)”，1例行“肝靜脈造影+血栓抽吸術(shù)”；4例門靜脈狹窄或閉塞的患兒均行“門靜脈造影+球囊擴(kuò)張成形術(shù)”；5例下腔靜脈狹窄患兒均行“下腔靜脈造影+球囊擴(kuò)張成形術(shù)”。

1.2 方法

術(shù)前，加強(qiáng)患兒及患兒家長的心理護(hù)理，監(jiān)測營養(yǎng)狀況，預(yù)防呼吸道感染，做好呼吸道準(zhǔn)備及營養(yǎng)支持，完善相關(guān)術(shù)前檢查。術(shù)中，做好人文關(guān)懷及輻射防護(hù)，減少患兒哭鬧，建立好靜脈通道，配合麻醉醫(yī)生麻醉，做好皮膚及管道護(hù)理，密切關(guān)注生命體征，準(zhǔn)確傳遞術(shù)中所需耗材，密切配合醫(yī)生手術(shù)。術(shù)后，嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測各項指標(biāo)變化并及時處理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時做好靜脈輸液和營養(yǎng)支持。

1.3 結(jié)果

17例患者均成功行介入治療解決了肝血管的問題，17例患者經(jīng)介入治療及護(hù)理后均癥狀緩解出院。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：患兒年紀(jì)小，語言溝通能力發(fā)育還不完全，不能充分向醫(yī)生表達(dá)自己的主觀感受，患兒家屬可能因為擔(dān)心治療費(fèi)用過高、預(yù)后不佳等，出現(xiàn)更多的焦慮不安情緒，護(hù)士應(yīng)在術(shù)前向患兒家屬解釋清楚手術(shù)方法、手術(shù)目的和可能出現(xiàn)的各種問題，讓患兒家屬參與到日常護(hù)理中來，講述成功案例，增加其信心，緩解其焦慮不安的情緒[4]。

2.1.2 呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前要避免患兒受涼，以免出現(xiàn)咳嗽；術(shù)前8小時禁食6小時禁水，以免手術(shù)中行氣管插管時出現(xiàn)嗆咳；要有意識的訓(xùn)練患兒深呼吸，教會其咳嗽咳痰。

2.1.3 營養(yǎng)支持：術(shù)前給予高蛋白、高碳水、高維生素飲食，與此同時，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)，糾正患兒貧血，低蛋白血癥。

2.1.4 術(shù)前檢查：包括做好術(shù)前各項檢查，如肝功能、腎功能、出凝血時間，檢查患兒的電解質(zhì)、血常規(guī)、血型，術(shù)前合血并做好交叉配血試驗及肝膽影像學(xué)檢驗等[5]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 人文關(guān)懷：患兒初到手術(shù)室，可以加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，通過播放患兒感興趣的動畫分散其注意力，通過把陌生的物品形象化，講故事等方式等給予患兒更多的關(guān)懷，減少患兒哭鬧。此外還應(yīng)該準(zhǔn)備好防護(hù)用具，保護(hù)其生殖系統(tǒng)、性腺及甲狀腺。

2.2.2 生命體征的監(jiān)測：根據(jù)患兒身高體重選擇合適的血壓袖帶和血氧飽和度探頭，電極片合理貼放。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測和觀察生命體征，維持患兒血壓、呼吸、脈搏穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)有變化，要及時告知手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，分析原因并馬上解決。

2.2.3 物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)中所需要的各類耗材，如導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血管鞘、球囊、支架、壓力泵等；同時，還應(yīng)準(zhǔn)備好各類搶救物品，特別是除顫儀、吸痰裝置等。

2.2.4 麻醉配合及皮膚護(hù)理：術(shù)前迅速建立靜脈通道，密切配合麻醉醫(yī)生插管，精準(zhǔn)給藥，協(xié)助其進(jìn)行氣管插管裝置的固定。全身麻醉建立后可進(jìn)行患兒尿管留置，選擇大小合適的導(dǎo)尿管，插管時動作輕柔，妥善固定留置的尿管，避免脫管及損傷尿道。在患兒皮膚護(hù)理方面，由于患兒年齡較小，皮膚角化層發(fā)育不好，易引起破損、感染，且手術(shù)時間較長，故應(yīng)該保持手術(shù)床的平整、清潔、干燥，手術(shù)床上鋪好舒適紙墊，患兒骶尾部、雙側(cè)足踝常規(guī)留置防壓瘡貼，防止壓瘡發(fā)生[6]。

2.2.5 手術(shù)配合：經(jīng)頸靜脈穿刺的患兒，醫(yī)生站在頭側(cè)操作，要注意麻醉機(jī)及導(dǎo)管機(jī)架的妥善放置，確保不影響醫(yī)生操作。因為手術(shù)需要移動導(dǎo)管機(jī)架時，要注意呼吸管路的通暢，避免脫管等情況的發(fā)生?；純貉劬ιw在手術(shù)單下面，可選擇3M膠布覆蓋眼瞼，避免結(jié)膜水腫和異物刺激。術(shù)畢協(xié)助醫(yī)生妥善固定傷口敷料，合理加壓包扎。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察患兒的呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度等生命體征的情況。同時動態(tài)監(jiān)測患兒的血常規(guī)、肝腎功能情況，特別是凝血功能的情況。注意水化，促進(jìn)對比劑的排出，預(yù)防對比劑腎病，準(zhǔn)確記錄出入量，密切觀察患兒的每小時尿量。本組17例患兒均未出現(xiàn)對比劑不良反應(yīng)。

2.3.2 穿刺口情況的觀察和護(hù)理：患兒年紀(jì)小，穿刺側(cè)肢體制動較困難，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在充分告知家屬后行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束。同時合理準(zhǔn)確給予抗凝藥，勤觀察，發(fā)現(xiàn)滲血及時告知醫(yī)生處理。

2.3.3 抗感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持：因為嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，肝移植術(shù)后服用免疫抑制藥物，更容易并發(fā)感染，介入手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但是依然有可能增加其感染的風(fēng)險。因此在護(hù)理過程中應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)消毒隔離，盡早拔除各種管路。與此同時，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：

2.3.4.1 出血并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：在行介入治療時，常規(guī)會遵醫(yī)囑給予一定量的肝素進(jìn)行肝素化，術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥，加之手術(shù)有可能損傷其他血管，如經(jīng)皮肝穿刺門靜脈可能誤傷肝動脈，術(shù)后8-12小時是出血發(fā)生的危險期，要特別關(guān)注患兒是否出現(xiàn)出血情況，定期復(fù)查凝血時間，發(fā)現(xiàn)異常，及時告知醫(yī)生正確調(diào)控圍手術(shù)期凝血功能，務(wù)必使患兒抗凝、促凝系統(tǒng)功能處于平衡狀態(tài)[7]。

2.3.4.2 血管再狹窄或者再閉塞的觀察和護(hù)理：肝移植肝血管組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后可能出現(xiàn)肝動脈、肝靜脈、門靜脈再次狹窄或閉塞的情況，應(yīng)觀察患兒是否出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉，二便是否正常，是否有皮膚、鞏膜黃染等異常情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生處理。未見異常時，告知家屬按要求定期復(fù)診。

3.護(hù)理體會

相對于成人肝移植而言，小兒肝移植風(fēng)險更高，手術(shù)難度更大，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性也更大，其中血管并發(fā)癥是其中最常見的一類，介入手段對于治療這一類并發(fā)癥具有創(chuàng)傷小、見效快、安全性高的優(yōu)點。但是由于患兒年紀(jì)較小，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，且已經(jīng)歷肝移植手術(shù)，身體有過大的創(chuàng)傷，對于手術(shù)的耐受性較低，故護(hù)理手段應(yīng)該更有針對性、更細(xì)心，同時照顧到患兒及其家長的生理及心理狀態(tài)。因此，要求護(hù)士不僅要熟悉?？浦R，還要具備良好的護(hù)理技術(shù)，高度的責(zé)任心、洞察力，對患兒異常情況，及時發(fā)現(xiàn)處理；只有動態(tài)的觀察病情，認(rèn)真細(xì)致的評估，才能讓患兒得到更有效的護(hù)理和治療。