陽(yáng)華玉 石興蓮 蘇小林

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 貴州 遵義 563003）

鼻竇惡性腫瘤以上頜竇癌最為常見(jiàn)，好發(fā)于50～60歲的人群，早期無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，發(fā)展到一定程度出現(xiàn)分泌物增多、鼻淚管阻塞和眼球突出等癥狀。治療以手術(shù)和放療為主，手術(shù)方式多以上頜骨切除術(shù)為主，必要時(shí)行上頜骨聯(lián)合根治術(shù)[1]。手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，致患者面容破環(huán)嚴(yán)重，影響進(jìn)食、發(fā)音功能及其心理狀態(tài)。該部位腫瘤位置較深并且解剖關(guān)系復(fù)雜，易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥。自2013年6月－2014年5月共收治上頜竇癌患者12例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料

本組患者12例，男8例，女4例，年齡40～72歲。其中低分化鱗癌8例，腺癌1例，黏液表皮樣癌3例，9例患者行上頜骨聯(lián)合根治術(shù)或者切除術(shù)，3例患者行游離組織瓣修復(fù)術(shù)。患者術(shù)后均無(wú)傷口出血、感染和壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.一般護(hù)理

術(shù)前收集臨床資料，評(píng)估患者健康史、藥物過(guò)敏史及身心狀況；做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，如備皮、配血。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，并按全麻要求做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后按全麻常規(guī)護(hù)理，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，待全麻清醒后調(diào)整為半臥位，減少顱內(nèi)血液回流，減輕顏面部切口的滲血，便于傷口引流。術(shù)后禁食禁水6h，立即吸氧和心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、瞳孔、神志的變化。加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)有效對(duì)癥處理。

3.心理護(hù)理

行上頜骨聯(lián)合根治術(shù)或者切除術(shù)的患者，術(shù)后面容完整性受損，給患者的家庭生活和社交活動(dòng)帶來(lái)負(fù)面影響，患者術(shù)前術(shù)后都存在不同程度的焦慮、恐懼等心理問(wèn)題，心理護(hù)理應(yīng)貫穿護(hù)理全過(guò)程，給予患者持續(xù)的情感支持[1]。術(shù)前根據(jù)患者的情況，了解手術(shù)的范圍，評(píng)估患者的心理狀態(tài)及行為。向患者及家屬介紹疾病的一般情況、手術(shù)的必要性、預(yù)期效果及護(hù)理，取得患者及家屬的理解和配合，減輕患者顧慮。擔(dān)心術(shù)中疼痛的患者，向其介紹手術(shù)是在麻醉、無(wú)痛、安全的情況下開(kāi)展的，避免造成醫(yī)源性心理?yè)p傷。術(shù)后與家屬配合，向患者解釋化療的目的、作用及自我心理調(diào)控方法。針對(duì)面部畸形及功能障礙，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，克服自卑心理，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.口腔護(hù)理

做好術(shù)前口腔清潔，是減少術(shù)后傷口及呼吸道感染等并發(fā)癥的有效措施。入院后堅(jiān)持每天早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔?；颊咝g(shù)后口腔功能障礙，口腔自潔功能降低，加上鼻腔堵塞，需經(jīng)口呼吸，易造成口腔干燥及細(xì)菌感染[2]。用溫生理鹽水行口腔護(hù)理3次/d。睡前、飯后可用復(fù)方氯已定含漱液或西帕依固齦液含漱，避免逆行感染。

5.飲食護(hù)理

術(shù)前對(duì)于體質(zhì)較差的患者，或伴有低蛋白血癥、不同程度的貧血患者，可給予白蛋白或適當(dāng)輸血，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量營(yíng)養(yǎng)豐富且易消化食物[3]。如口服維生素C，必要時(shí)給予脂肪乳、復(fù)方氨基酸等靜脈高營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行支持治療，以增強(qiáng)患者機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力。術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，促進(jìn)切口愈合。術(shù)后第1 天予流質(zhì)飲食，逐步調(diào)整為半流飲食或軟食，不能經(jīng)口進(jìn)食者予鼻飼飲食，指導(dǎo)患者健側(cè)臥位進(jìn)食，細(xì)嚼慢咽，減少食物反流，避免嗆咳。

6.游離皮瓣的護(hù)理

對(duì)行游離組織移植術(shù)的患者，手術(shù)后重點(diǎn)是對(duì)皮瓣的監(jiān)測(cè)。注意觀察皮瓣的顏色、溫度、皮紋等情況。皮瓣顏色術(shù)后1～2天稍顯蒼白，多屬正常現(xiàn)象。如皮瓣顏色變暗，則說(shuō)明靜脈淤血；如變?yōu)榛野咨瑒t提示動(dòng)脈缺血，應(yīng)及時(shí)探查。皮瓣溫度如在移植后有下降，表面可覆蓋棉墊，用烤燈照射加溫，以保持正常的血液循環(huán)。當(dāng)溫度過(guò)低，顏色出現(xiàn)變化時(shí)，立即告知醫(yī)生，及時(shí)對(duì)癥處理。皮瓣皮紋表面有正常的皺褶，如發(fā)生血管危象，皮紋消失的現(xiàn)象，可見(jiàn)皮紋腫脹，如發(fā)生皮瓣區(qū)域腫脹，質(zhì)地變硬時(shí)，則提示血管危象的發(fā)生，應(yīng)給予搶救。

7.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

7.1 切口出血觀察護(hù)理

注意觀察鼻腔以及術(shù)區(qū)敷料滲血、滲液情況，口腔吐出物的性狀、量等，備吸引器吸出口內(nèi)分泌物及滲出物，以保持呼吸道通暢，對(duì)于鼻腔滲血者，適當(dāng)給予冰敷頭額部，必要時(shí)遵醫(yī)囑用止血藥物，從而減少局部充血及傷口滲血，若有活動(dòng)性出血、滲血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)及病情觀察，重新行鼻腔填塞等處理。

7.2 腦脊液鼻漏觀察護(hù)理

當(dāng)腫物侵犯前顱底或者在術(shù)中損傷而致出現(xiàn)腦脊液鼻漏者，可立即取組織或行明膠海綿行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。如術(shù)后鼻腔出現(xiàn)大量的澄清水樣分泌物且持續(xù)不斷時(shí)，應(yīng)考慮腦脊液鼻漏，立即檢查明確診斷。腦脊液鼻漏者可不行手術(shù)治療，一般于1 周內(nèi)自愈，必要時(shí)再行修補(bǔ)術(shù)以改善癥狀。并遵醫(yī)囑應(yīng)用大量抗生素、激素及脫水等進(jìn)行治療，防止顱內(nèi)感染。

7.3 預(yù)防感染

減少患者感染致病菌的機(jī)會(huì)，維持患者免疫屏障的完整性[4]。①密切監(jiān)測(cè)體溫，當(dāng)體溫超過(guò)38℃時(shí)，予以處理。②囑病人徹底洗手，避免接觸污水，保護(hù)自己。③囑病人充分休息，攝取營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。④加強(qiáng)口腔護(hù)理，如發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)潰瘍、壞死跡象，應(yīng)及時(shí)處理。⑤遵循無(wú)菌操作原則，特別是侵入性操作治療。

8.功能鍛煉

術(shù)后功能鍛煉是提高患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[5]，向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性，有效提高患者自我鍛煉及康復(fù)意識(shí)。①加強(qiáng)肢體鍛煉，術(shù)后2～3天即可為病人進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天1～2次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可預(yù)防運(yùn)動(dòng)能力下降。同時(shí)加強(qiáng)頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者按摩顳頜關(guān)節(jié)或者行頭頸部向左右旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎等動(dòng)作，減少畸形。②堅(jiān)持語(yǔ)言訓(xùn)練，先掌握正確的送氣方法，改變患者鼻漏氣的習(xí)慣，并鼓勵(lì)患者開(kāi)口說(shuō)話(huà)，進(jìn)行發(fā)音鍛煉或吹氣練習(xí)，從單個(gè)詞到詞組再到句子，持之以恒，逐步提高患者語(yǔ)音表達(dá)的清晰度。③進(jìn)行張口訓(xùn)練，行口腔護(hù)理時(shí)鼓勵(lì)患者盡量張大口腔，可輔用金屬勺或壓舌板放入牙齒間隙旋轉(zhuǎn)，減輕張口困難。定時(shí)行叩齒、鼓腮、彈舌等動(dòng)作，以促進(jìn)康復(fù)。