張雪青 張愛華 高 燕 王海霞 王偉偉 董 璐 劉 靜

日光性角化病(actinic keratoses，AK)，又稱光線性角化病或老年性角化病，因不典型表皮角質(zhì)形成細(xì)胞增生而引起的皮膚損害。皮損多見暴露部位如面部、頭皮、手背部位。日光性角化病目前被認(rèn)為是皮膚癌前病變的一種，有向鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)演變的危險(xiǎn)，據(jù)Lee等[1]統(tǒng)計(jì)每年約有0.025%～16%的AK患者進(jìn)展為SCC，所以應(yīng)盡早治療避免惡化。光動(dòng)力療法(photodynamic therapy，PDT)作為治療日光性角化病的一項(xiàng)新技術(shù)，其對(duì)病變組織有較好的選擇性，且無瘢痕形成，具有良好的美容效果[2]，近些年得到了廣泛的應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 病例資料 我院理療室自2013年3月至2017年3月收治的49例日光性角化病患者，所有患者均通過組織病理學(xué)檢查確診為日光性角化病，患者一般情況良好，排除嚴(yán)重肝腎疾病、光敏性疾病、精神障礙疾病、自身免疫性疾病等。

1.2 治療方法 對(duì)患者面部皮損處進(jìn)行局部清潔，用注射用水濕潤(rùn)后清除黏著性鱗屑，晾干。用現(xiàn)配制 20% 鹽酸氨基酮戊酸藥液充分浸濕覆蓋在皮損處的脫脂棉片，覆蓋保鮮膜后避光封包，敷藥處為皮損及其外圍0.5 cm范圍皮膚，3 h后清除覆蓋的藥物，清潔皮膚。然后用波長(zhǎng)為633 nm紅光照射，總劑量為126 J/cm2，照射20 min。每2周治療1次。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理護(hù)理 AK大部分為中老年患者，對(duì)疾病在心理上有很大恐懼感。因此，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行有效心理護(hù)理，熱情接待患者并與其進(jìn)行有效的溝通，耐心細(xì)致的介紹光動(dòng)力治療的原理及效果，解除患者焦慮、恐懼心理。同時(shí)，介紹治療成功病例，以建立患者治療信心，提高其依從性和配合度。

1.3.2 光動(dòng)力前護(hù)理 應(yīng)先詳細(xì)介紹光動(dòng)力治療的過程、不良反應(yīng)和治療后注意事項(xiàng)，得到患者和家屬充分認(rèn)可，再簽署知情同意書，并留取患者皮損照片，對(duì)皮損覆著較厚黏性鱗屑的先用注射用水局部濕敷0.5 h后，再用棉棒完全去除附著物，充分暴露病區(qū)，注意動(dòng)作輕柔。取1 mL注射器將5-氨基酮戊酸配制成為濃度20%的溶液，抽吸藥液后拔除針頭，先在皮損涂抹少量藥液，再覆蓋棉片并用藥液充分浸濕。然后用保鮮膜進(jìn)行覆蓋，敷藥完成后要進(jìn)行避光3 h，并囑咐患者不要按壓封包處，避免藥液外擴(kuò)。

1.3.3 光動(dòng)力中護(hù)理 照射前告知患者治療過程中可能出現(xiàn)的不適如燒灼感、針刺感及疼痛感屬正?，F(xiàn)象，不用擔(dān)心，此光源為冷光源，若有不適隨時(shí)可以停止，協(xié)助患者取舒適體位，不可隨意變換體位，患者與其陪護(hù)人均佩戴專用安全防護(hù)目鏡，陪伴身邊，護(hù)士隨時(shí)詢問患者皮膚感覺及有無不適，消除患者恐懼心理，如不能耐受可適當(dāng)調(diào)整LED光源照射劑量，配合小型風(fēng)扇吹風(fēng)減輕局部的疼痛、燒灼感。

1.3.4 光動(dòng)力后護(hù)理 治療后立即用負(fù)離子冷噴機(jī)冷噴20 min，減輕局部不適感，治療后燒灼感強(qiáng)烈者，在家繼續(xù)冷敷1～2天，每天3～4次，每次30 min。治療后嚴(yán)格避光48 h，避免在早上10點(diǎn)至下午2點(diǎn)期間外出，如需外出應(yīng)注意遮擋治療部位。一般一周內(nèi)創(chuàng)面會(huì)結(jié)痂，結(jié)痂后不可強(qiáng)行揭除痂皮，7～10天后可外涂紅霉素軟膏軟化痂皮。如有滲出，外用0.3%雷夫努爾溶液倒在6～8層紗布上進(jìn)行局部濕敷，每日3次，每次20 min。告知患者治療周期為每?jī)芍芤淮危委?～6次。

1.4 療效評(píng)價(jià) 于最后一次治療兩周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。皮損面積消退率=(治療前皮損面積-治療后皮損面積)/治療前皮損面積×100%。痊愈:皮損面積消退率100%；有效：皮損面積消退率≥50%；無效:皮損面積消退率為<50%。臨床總有效率=(痊愈+有效)例數(shù)÷治療總例數(shù)×100%。

對(duì)痊愈患者治療后1年進(jìn)行隨訪,原皮損處復(fù)發(fā)且超過原來面積的50%以上為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，采用描述性方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共有49例患者入選，年齡45～85歲，平均(65.21±11.95)歲；皮損半徑0.3～0.6 cm；病程0.5～7年，平均(3.5±2.2)年。

2.2 療效 49例患者經(jīng)2～6次治療后，有45例患者皮損完全消失而治愈，2例患者皮損面積減少50%以上，2例患者無效，有效患者47例，有效率95.91%。

2.3 隨訪情況 治療結(jié)束后1年對(duì)45例痊愈患者進(jìn)行隨訪，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

日光性角化病是中老年患者發(fā)病率高的皮膚病之一，多位于光暴露部位，由于可發(fā)展為侵襲性鱗癌，診斷后患者多具有恐懼、焦慮、害怕等心理。常用的傳統(tǒng)治療方法包括液氮冷凍、激光及外科手術(shù)等方式，創(chuàng)傷性較大，而氨基酮戊酸光動(dòng)力療法是利用大量外源性ALA進(jìn)入患處后，被增生旺盛的AK病變細(xì)胞吸收，在線粒體內(nèi)生成大量光敏性物質(zhì)原卟啉IX(PpIX) ，經(jīng)固定波長(zhǎng)光線照射后，組織內(nèi)產(chǎn)生單線態(tài)氧、氧自由基等活性氧殺傷病變細(xì)胞[3-5]。其對(duì)病變組織有高度選擇性，對(duì)正常組織損傷非常小，治療后不留疤痕，治療過程痛苦小，可清除潛伏病灶，有效降低復(fù)發(fā)率，特別適用于老年體弱患者[6,7]。

除了直接殺傷惡變細(xì)胞，PDT還誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞程序性死亡，募集活化相關(guān)抗腫瘤免疫細(xì)胞。ALA-PDT可誘導(dǎo)損傷相關(guān)分子模式的表達(dá)，促進(jìn)樹突狀細(xì)胞的成熟，釋放γ 干擾素、白細(xì)胞介素12等細(xì)胞因子，誘導(dǎo) T 細(xì)胞的增殖活化，起到破壞腫瘤細(xì)胞及抗亞臨床皮損的作用[8-10]。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行光動(dòng)力治療一般采用紅光來激發(fā)光敏劑，需要患者多次來醫(yī)院就診，為了方便患者使其免受奔波之苦，國外也有日光光動(dòng)力療法治療AK的報(bào)道[11]，并且取得了較好的療效，但是該方法一般適用于病情較輕的患者，需要配制藥物及聯(lián)合日光照射，對(duì)于年齡較大的患者來說，自行完成較為困難，目前在國內(nèi)尚未見報(bào)道。

多數(shù)患者皮損處覆著肥厚、黏著性痂皮阻礙藥物吸收，影響治療效果，所以護(hù)士在治療前對(duì)皮損良好的皮膚護(hù)理非常關(guān)鍵，治療過程中進(jìn)行疾病知識(shí)的日常健康宣教，家人陪伴、康復(fù)實(shí)例介紹等心理護(hù)理，光動(dòng)力前細(xì)致處理、告知，光動(dòng)力治療中的不定時(shí)詢問，光動(dòng)力后冷噴處理，大大提高患者配合程度，減輕患者心理恐懼、害怕感，提高了患者滿意度，也提高了患者繼續(xù)接受治療的依從性，有助于患者更好的治愈疾病。本研究結(jié)果顯示光動(dòng)力治療日光性角化病有效率達(dá)到95%以上，且具有較低的復(fù)發(fā)率，不良反應(yīng)少，在治療中有效的心理護(hù)理可減少患者的恐懼心理，增加患者依從性，并有助于提高患者的康復(fù)率。