李國平

（貴港市人民醫(yī)院 廣西 貴港 537100）

TN患病率182/10萬人，發(fā)病率4～5/10萬人。以40歲以上的的人群為常見，女性較多見，且右側(cè)多見[1]。三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制尚不明確，因此缺乏理想的針對治療方法。比對目前的治療方法，各有其優(yōu)缺點。目前對TN患者首先建議行內(nèi)科止痛治療，但長期服用止痛藥使部分患者止痛效果欠佳及出現(xiàn)副作用，這時可立體定向放射治療或手術(shù)治療等。現(xiàn)綜述如下。

1.藥物治療

對于TN患者一般首選藥物治療。主要包括卡馬西平、拉莫三嗪、普瑞巴林、加巴噴丁等，卡馬西平為首選藥物。在患者服用初期有較好的緩解疼痛程度和減少發(fā)作次數(shù)的效果，對于觸誘發(fā)痛以及自發(fā)性的疼痛都有較好的作用。但其長期效果不佳，隨時間進展，維持效果的藥物用量增加，副作用增加，患者容易出現(xiàn)嗜睡、眩暈、共濟失調(diào)、乏力甚至肝腎損害等嚴重后果。因此卡馬西平可用在疾病的初期或者是患者的癥狀較為輕微的時候，但是并不能長期用藥，且需注意其副作用的發(fā)生，隨病情變化及時就診[2]。

2.立體定向放射治療

有研究證實立體定向放射治療可作為藥物和手術(shù)難治TN患者治療的一線方法。目前多采用伽馬射線或x射線在薄層cT或MRI引導(dǎo)下通過聚焦的方法靶向單次照射三叉神經(jīng)根或三叉神經(jīng)節(jié)，使之變性壞死，起到治療的目的。立體定向放射治療無需麻醉與開顱治療，且治療周期較短，患者當(dāng)天即可出院，并且可以作為手術(shù)治療失敗的可選治療，還可多次治療。因此該療法有適用范圍廣、精確安全、無創(chuàng)傷等優(yōu)點。但用這種治療后不能立即緩解疼痛，而長期療效仍需進一步研究[3]。

3.手術(shù)治療

3.1 顯微血管減壓術(shù)（MVD）

據(jù)研究報道，TN患者約有90%以上存在神經(jīng)根血管壓迫，因此三叉神經(jīng)痛的微血管壓迫學(xué)說被越來越多的研究者接受。該學(xué)說認為在三叉神經(jīng)根部對搏動性壓迫較敏感，因為其缺少施萬細胞包繞所形成的髓鞘。雖然MVD對于存在明顯存在責(zé)任血管的病例效果較好，但是對于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管、壓迫血管難以分離、神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生永久性脫髓鞘及非壓迫性病因的患者手術(shù)效果欠佳。因此微血管壓迫雖然是TN的主要病因，但不是唯一原因，術(shù)前還需仔細影像學(xué)檢查輔助診斷[4]。

3.2 三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)（PTR）

PTR有顳下和后顱窩入路兩種，前者又分為顳下硬膜外、硬膜內(nèi)入路。術(shù)中而保留運動支和眼支，切斷V2、V3支感覺纖維。顱后窩入路與MVD相同，在橋小腦角處切斷三叉神經(jīng)感覺根后下2/3～3/4。該術(shù)式適用于未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的患者，也可用于MVD治療無效或復(fù)發(fā)的情況。因該術(shù)式為破壞性手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較多，而且術(shù)中對神經(jīng)束離斷也較難抉擇，術(shù)后副作用大，目前以少用[5]。

3.3 球囊微壓迫術(shù)（BMC）

在X線引導(dǎo)下將Fogarty球囊導(dǎo)管送入Meckl’s腔從而壓迫三叉神經(jīng)半月結(jié)，可以起到與MVD類似的效果。但其治療機制尚不明確。使用該方法的患者在早期均有一定程度的疼痛緩解，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為25.4%，4年內(nèi)疼痛控制率為69.4%，10年內(nèi)復(fù)發(fā)率為 31.9%，復(fù)發(fā)后再次治療有效，約有89%以上的的患者面部感覺減退。目前對于BMC的治療機制尚不明確，球囊壓迫的壓力以及壓迫時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還需進一步研究與跟蹤隨訪[6]。

4.總結(jié)

通過對TN的長期隨訪以及研究結(jié)論的對照，對于TN的治療可分為三個步驟：首先，在疾病的早期可首選藥物治療；其次，在藥物治療效果不好或患者不能耐受副作用時使用手術(shù)治療。對于一般狀況較好的年輕患者可使用MVD，對于不能耐受手術(shù)的老年患者可使用PRT；最后，上述治療失敗或復(fù)發(fā)者，對于MVD術(shù)后復(fù)發(fā)可采用PRT治療，對于PRT復(fù)發(fā)者可再次行PRT治療。

5.展望

近年來的研究發(fā)現(xiàn)TN的病因可能并非既往認為的外周神經(jīng)病變。最近有研究顯示通過使用磁共振的彌散張量成像研究TN患者的腦白質(zhì)完整性，發(fā)現(xiàn)除三叉神經(jīng)外，TN患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)也會出現(xiàn)白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的異常。還有學(xué)者對TN患者的大腦運動皮質(zhì)進行電刺激治療，發(fā)現(xiàn)治療后疼痛有不同程度的緩解。說明皮質(zhì)在TN的發(fā)病過程中也起到一定作用。這為TN的發(fā)病機制提供了新的思路。但目前TN的發(fā)病機制還不清楚，其治療仍是醫(yī)學(xué)難題。但相信隨著對發(fā)病機制的不斷研究與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，未來對于TN的研究將有突破性進展。