肖偉 王月芹 雷蕾

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450052）

經(jīng)口氣管插管輔助機(jī)械通氣為重癥呼吸衰竭患者治療的關(guān)鍵措施，患者插管后可出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）、口腔定植菌改變、牙菌斑增加、咳嗽或吞咽功能障礙等，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為重癥患者院內(nèi)感染的重要死亡原因[1～2]。美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)會和美國感染疾病協(xié)會2014年更新的《急重癥醫(yī)院相關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略》中推薦，積極提高口腔護(hù)理效果，對控制口腔感染、降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生置管重要。集束化護(hù)理干預(yù)指集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，來處理某種難以解決的護(hù)理問題，優(yōu)化護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量[3]。本研究旨在觀察集束化護(hù)理干預(yù)對經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理效果及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年1月在我院重癥監(jiān)護(hù)病房診治的經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者80例為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男25例，女15例；年齡48～80歲，平均年齡（62.37±5.62）歲；原發(fā)病：慢性阻塞性肺疾病14例，心力衰竭12例，急性心肌梗死8例，多臟器衰竭4例，感染性休克2例。觀察組男26例，女14例；年齡 49～80歲，平均年齡（62.44±5.53）歲；原發(fā)?。郝宰枞苑渭膊?5例，心力衰竭11例，急性心肌梗死9例，多臟器衰竭3例，感染性休克2例。兩組患者一般資料比較無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。排除入院時已插管48 h及預(yù)計插管時間小于48 h、合并口腔疾患及無牙齒患者。

1.2 護(hù)理方法 對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理干預(yù)。具體內(nèi)容如下：（1）早期強(qiáng)化口腔護(hù)理，進(jìn)行口腔擦洗、刷洗及沖洗，根據(jù)患者口腔pH值選擇合適的口腔護(hù)理液，首先將口腔護(hù)理小紗塊及軟毛刷浸泡在口腔護(hù)理液中，無菌鉗擰干小紗塊，由外側(cè)面-內(nèi)側(cè)面-咬合面-頰部-舌面順序進(jìn)行擦洗；取出軟毛刷刷洗口腔，順序依次為外側(cè)面（豎刷）-內(nèi)側(cè)面（豎刷）-咬合面（橫刷）-頰部（由內(nèi)向外輕刷）-舌面（由內(nèi)向外輕刷）；抬高患者床頭30°左右，充分吸痰，記錄氣管插管至門齒的刻度，檢查氣管導(dǎo)管內(nèi)氣囊壓（25～35 cm H2O），避免沖洗液滲入氣道，請另一名護(hù)士協(xié)助進(jìn)行沖洗，注射器抽取口腔護(hù)理液，從一側(cè)口角不同方向沖洗牙面、頰部、舌面、咽喉及腭部，另一名護(hù)士同時從另一個口角通過吸痰管吸出沖洗液；（2）呼吸道護(hù)理，每周更換1次呼吸機(jī)管路及消毒濕化罐，每天更換濕化水，及時清除呼吸機(jī)管路集水瓶中的冷凝水，嚴(yán)格無菌操作；定時檢查氣囊壓力，每6小時放松1次，放松氣囊前需先進(jìn)行充分的吸痰，可通過霧化吸入、翻身、拍背等方式促進(jìn)排痰，病房保持適宜的溫、濕度（20 ℃～22℃，55%～60%）；（3）遵醫(yī)囑進(jìn)行營養(yǎng)支持干預(yù)，保持負(fù)氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；（4）嚴(yán)格遵循無菌操作，每日定時用500 mg/L的含氯消毒擦拭病房物品、器械和地面，隔周進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，控制細(xì)菌菌落數(shù)在200 cfu/m3；家屬探視時需佩戴口罩、帽子，穿隔離衣；（5）對清醒的患者適時進(jìn)行心理干預(yù)，給予患者更多的陪伴和溝通，減輕患者的焦慮和恐懼，給予適當(dāng)?shù)墓膭?，增?qiáng)患者信心。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組口腔護(hù)理效果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、氣管插管時間及ICU住院時間?？谇蛔o(hù)理效果通過插管后1 d、3 d、7 d每次口腔護(hù)理后的口腔清潔評分及咽拭子培養(yǎng)菌落計數(shù)進(jìn)行評價。口腔清潔評分包括12個項目，每個項目分為好（1分）、一般（2分）、差（3分）三個等級，總分12～36分，評分越低，口腔清潔效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料進(jìn)行t檢驗，用（±s）表示；非正態(tài)分布計量資料進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，用率表示結(jié)果，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組口腔護(hù)理效果比較 觀察組插管后1 d、3 d、7 d每次口腔護(hù)理后的口腔清潔評分及咽拭子培養(yǎng)菌落計數(shù)均明顯低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組口腔護(hù)理效果比較（±s）

表1 兩組口腔護(hù)理效果比較（±s）

口腔清潔評分（分）插管后1 d 插管后3 d 插管后7 d對照組觀察組組別 n 菌落計數(shù)（l gn）插管后1 d 插管后3 d 插管后7 d 40 40 t P 5.68±0.75 5.21±0.65 3.963＜0.05 5.47±0.81 5.12±0.67 2.732＜0.05 5.39±0.69 4.82±0.56 5.224＜0.05 19.19±3.37 17.36±3.25 3.434＜0.05 17.73±3.18 15.22±2.14 4.992＜0.05 15.63±2.27 13.45±1.92 6.073＜0.05

2.2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、氣管插管時間及ICU住院時間比較 觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、氣管插管時間及ICU住院時間均明顯低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組VAP發(fā)生率、氣管插管時間及ICU住院時間比較（±s）

表2 兩組VAP發(fā)生率、氣管插管時間及ICU住院時間比較（±s）

組別 n 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[例（%）]氣管插管時間（d）ICU住院時間（d）對照組觀察組χ2/t P 40 40 9（22.50）2（5.00）5.164＜0.05 12.26±1.95 9.39±1.71 9.308＜0.05 17.26±2.46 14.48±2.32 7.147＜0.05

3 討論

正常人口腔黏膜完整，每日分泌1 000～1 500 ml的唾液，唾液中包含淀粉酶、黏蛋白酶、溶菌酶、鈉、鉀、氯、鈣等成份，具有濕潤口腔，殺滅定植菌，保持口腔清潔的作用。危重患者因病情需要進(jìn)行經(jīng)口氣管插管，因插管、創(chuàng)傷、藥物治療等因素干預(yù)，可導(dǎo)致口腔唾液分泌減少，牙菌斑增長，黏膜完整性受損，pH值改變，黏膜抵抗力及口腔自凈功能下降，口腔微生態(tài)平衡破壞，口咽部定植菌增加，進(jìn)而誘發(fā)上呼吸道、肺部感染，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎、菌血癥[4～5]。相關(guān)研究顯示[6～7]，口咽部細(xì)菌定植為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨立危險因素。呼吸機(jī)肺炎的發(fā)生可增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)和家庭、社會負(fù)擔(dān)，加上患者容易出現(xiàn)高度耐藥性，治療難度大，增加患者死亡率。因此，給予有效的護(hù)理干預(yù)，提高口腔護(hù)理效果，減少口腔細(xì)菌定植，同時動態(tài)觀察患者病情及口腔變化，對降低或預(yù)防經(jīng)口氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生意義重大。

本研究所采用的集束化護(hù)理干預(yù)，通過早期強(qiáng)化口腔護(hù)理、嚴(yán)格進(jìn)行體位護(hù)理、呼吸道護(hù)理、遵醫(yī)囑進(jìn)行有效的營養(yǎng)支持、適時進(jìn)行心理護(hù)理、嚴(yán)格無菌操作等方面進(jìn)行干預(yù)，來減少誘發(fā)呼吸機(jī)肺炎發(fā)生的相關(guān)危險因素，如早期強(qiáng)化口腔護(hù)理，通過結(jié)合口腔擦洗、刷洗及沖洗等方式，可提高牙菌斑去除效果，對口咽部等部位進(jìn)行徹底清潔，彌補(bǔ)傳統(tǒng)口腔護(hù)理的不足，有效減少口咽部的細(xì)菌定植；通過呼吸道護(hù)理，保持氣囊壓力在25～35 cm H2O，每次放氣囊前進(jìn)行充分的吸痰護(hù)理，可減少氣管套管周圍滯留物滲漏入呼吸道，減少細(xì)菌侵入途徑等。此外，通過營養(yǎng)干預(yù)可增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，嚴(yán)格無菌操作和隔離可減少傳染源和傳播途徑，選擇不同的口腔護(hù)理液，可有效改善患者口腔pH值。本研究結(jié)果顯示，觀察組插管后1 d、3 d、7 d每次口腔護(hù)理后的口腔清潔評分及咽拭子培養(yǎng)菌落計數(shù)均明顯低于對照組，P＜0.05。觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、氣管插管時間及ICU住院時間均明顯低于對照組，P＜0.05。綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用，可有效提高經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理效果，從諸多方面減少口腔細(xì)菌定植，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，臨床價值顯著。