徐云森 嚴(yán)文兵 郭宇明

（廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 廣州510130）

前列腺增生是泌尿外科常見(jiàn)疾病，多發(fā)于中老年男性人群，其發(fā)病與遺傳、酗酒、吸煙、年齡及周遭環(huán)境等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為排尿困難、夜尿次數(shù)增多、尿失禁等，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)和經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)是臨床治療前列腺增生的常用術(shù)式，臨床療效確切。本研究將經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)和經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)兩種術(shù)式結(jié)合起來(lái)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，以期增強(qiáng)手術(shù)治療前列腺增生的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2017年10月我院收治的104例前列腺增生癥患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各52例。對(duì)照組男34例，女18例；年齡42～79歲，平均年齡（63.37±7.51）歲；尿路感染10例，尿潴留23例，尿梗阻19例。觀察組男32例，女20例；年齡47～82歲，平均年齡（62.55±6.82）歲；尿路感染8例，尿潴留22例，尿梗阻22例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：存在排尿困難、尿失禁、尿頻等臨床癥狀，符合前列腺增生癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它嚴(yán)重系統(tǒng)性、器質(zhì)性疾病者；存在尿道狹窄或畸形以及前列腺癌者；有嚴(yán)重認(rèn)知、視聽(tīng)、溝通障礙或心理行為異常者。

1.3 治療方法 兩組均以生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，常規(guī)硬膜外麻醉，直視下經(jīng)尿道置入電切鏡，充盈膀胱，中等以上大小前列腺常規(guī)行恥骨上膀胱穿刺造瘺接引流管。

1.3.1 對(duì)照組 行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)。電切5、7點(diǎn)位置為標(biāo)志溝，電切深達(dá)前列腺外科包膜，充分止血；初步阻斷前列腺中葉大部分血供，以標(biāo)志溝為標(biāo)準(zhǔn)逆向切除前列腺組織直達(dá)12點(diǎn)處；修整前列腺尖部和膀胱頸部并徹底止血，注意保護(hù)輸尿管開(kāi)口及尿道外括約肌。應(yīng)用ELLIC沖吸出殘余前列腺組織，留置F22三腔導(dǎo)尿管，拔除膀胱造瘺管，術(shù)后三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗[2～3]。

1.3.2 觀察組 行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)+經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)。采用精阜近端標(biāo)識(shí)法，即將電切鏡退至精阜水平，觀察尿道外括約肌位置，在其精阜遠(yuǎn)端之間以電切環(huán)沿尿道電切一圈，將其凝血塊及環(huán)狀溝形成處作為前列腺切除遠(yuǎn)端標(biāo)志。標(biāo)志形成后，于膀胱頸口4～5點(diǎn)及7～8點(diǎn)處與精阜間定切除起終點(diǎn)，切除深至外科包膜，充分止血。同樣方法完全切除前列腺前葉至外科包膜，以上3條溝可形成沖水通道，依據(jù)解剖學(xué)將殘余前列腺組織分成兩側(cè)葉及中葉。找到外科包膜界限，用鏡鞘分別將兩側(cè)葉及中葉腺體組織向膀胱頸方向逆行剝離剜除，在剜除組織過(guò)程中持續(xù)施以止血措施，剝離完成后切除[4]。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、拔除導(dǎo)尿管時(shí)長(zhǎng)以及住院時(shí)長(zhǎng)。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）及前列腺體積。（3）術(shù)后6個(gè)月，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況及住院時(shí)長(zhǎng)比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、拔除導(dǎo)尿管時(shí)長(zhǎng)以及住院時(shí)長(zhǎng)均低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中情況及住院時(shí)長(zhǎng)比較（±s）

表1 兩組術(shù)中情況及住院時(shí)長(zhǎng)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）對(duì)照組觀察組組別 n 住院時(shí)長(zhǎng)（d）撥除導(dǎo)尿管時(shí)長(zhǎng)（d）術(shù)中出血量（ml）52 52 7.63±2.33 4.57±1.84*5.65±2.14 3.37±1.64*123.56±43.71 102.41±38.31*93.24±51.91 78.37±43.27*

2.2 兩組IPSS評(píng)分、Qmax及前列腺體積比較 治療前，兩組IPSS評(píng)分、Qmax評(píng)分及前列腺體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，觀察組IPSS評(píng)分及前列腺體積低于對(duì)照組，Qmax高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組IPSS評(píng)分、Qmax及前列腺體積比較（±s）

表2 兩組IPSS評(píng)分、Qmax及前列腺體積比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月比較，#P＜0.05。

組別n時(shí)間IPSS評(píng)分（分）Qmax（ml/s）前列腺體積（cm3）對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組52 52 52 52術(shù)前術(shù)后6個(gè)月26.37±3.91 25.97±3.67 6.24±3.67*4.82±1.86*#10.63±2.82 10.84±2.64 14.32±3.65*18.16±2.76*#55.71±16.57 54.58±21.44 46.39±10.63*41.17±9.69*#

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪6個(gè)月，對(duì)照組出現(xiàn)電切綜合征3例，膀胱頸痙攣4例，尿道狹窄3例，出血3例，失禁4例，并發(fā)癥發(fā)生率為32.69%（17/52）；觀察組出現(xiàn)電切綜合征、尿道狹窄及失禁各1例，出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.62%（5/52）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)是目前臨床治療前列腺增生的常用術(shù)式，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，其在手術(shù)創(chuàng)傷、出血以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等都有了一定的改善，安全性更佳。但經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)仍存在較多不足，主要有：（1）腺體切除不徹底，由于該術(shù)式為逐層切除，難以達(dá)到各葉均完整切除至包膜的理想狀態(tài)，影響患者術(shù)后排尿改善情況，引發(fā)術(shù)后諸多并發(fā)癥；（2）前列腺包膜穿孔，手術(shù)過(guò)程中由于受到出血和操作技術(shù)等方面因素影響，易導(dǎo)致解剖層次不完全清楚，從而很容易切穿包膜導(dǎo)致前列腺穿孔[5]；（3）出血量大，前列腺血供豐富，無(wú)層次的電切或前列腺組織切除不完全均易導(dǎo)致術(shù)后出血量加大；（4）觀賞性較差，由于電切在一定范圍內(nèi)無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別外科包膜，導(dǎo)致電切后前列腺窩凹凸不平，大大影響手術(shù)的觀賞性。

經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)同樣是目前臨床治療前列腺增生的常用術(shù)式，具有適用范圍廣、損傷括約肌概率低、切除徹底、不易穿孔及出血較少等諸多優(yōu)點(diǎn)。雖然經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)具有較多優(yōu)點(diǎn)，但尤其對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)亦有一些不足，主要有：（1）前列腺內(nèi)外腺剝離困難，容易導(dǎo)致前列腺包膜撕裂；（2）整體剝離的腺體充滿前列腺窩，新學(xué)者容易不知所措，視野不清，影響手術(shù)操作；（3）剝離12點(diǎn)位時(shí)往往粘連較重，不易剝離出外科包膜界限，強(qiáng)行剝離時(shí)易引起穿孔，增加出血量。

綜合經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)和經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究嘗試將二者結(jié)合，各取其優(yōu)點(diǎn)，以期解決上述兩種術(shù)式的不足。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、拔除導(dǎo)尿管時(shí)長(zhǎng)以及住院時(shí)長(zhǎng)均低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療前，兩組IPSS評(píng)分、Qmax評(píng)分及前列腺體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組IPSS評(píng)分及前列腺體積低于對(duì)照組，Qmax高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)和剜除術(shù)聯(lián)合，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，增強(qiáng)療效。分析原因，綜合術(shù)式在治療過(guò)程中運(yùn)用精阜近端標(biāo)識(shí)法可防止初學(xué)者對(duì)患者外括約肌造成損傷，初步阻斷患者尿道前列腺動(dòng)脈，同時(shí)完全切除前列腺前葉，既降低了手術(shù)難度，又可達(dá)到前列腺?gòu)氐棕喑哪康模哂星谐傲邢俑鼜氐?、出血少、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)。