李國銘

（河南省靈寶市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 靈寶472500）

腦卒中為臨床常見病，有較高的致殘率、病死率。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，腦卒中的救治率明顯提高，但腦卒中后常伴有焦慮、抑郁等情緒障礙，同樣嚴(yán)重影響患者的身心健康，因此對腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)的早期診斷和積極干預(yù)顯得尤為重要[1]。西醫(yī)對腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)的常規(guī)治療雖具有一定效果，但不良反應(yīng)較多，且停藥后容易反復(fù)。中醫(yī)藥治療腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)有一定優(yōu)勢，柴胡加龍骨牡蠣湯加減是治療該病的常用方，能明顯改善患者臨床癥狀，且長期預(yù)后較好。本研究旨在探討柴胡加龍骨牡蠣湯加減聯(lián)合黛力新治療腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)的臨床療效，以期為更好防治本病提供新的思路?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2018年2月我院收治的72例腦卒中并焦慮抑郁患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各36例。觀察組男16例，女 20例；年齡 43～67歲，平均年齡（56.97±10.83）歲；病程 3～8 個月，平均病程（5.72±1.94）個月；腦梗塞24例，腦出血12例。對照組男19例，女17例；年齡 42～68歲，平均年齡（57.06±11.02）歲；病程3～9個月，平均病程（5.69±1.96）個月；腦梗塞 23例，腦出血13例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]及《中國腦出血診治指南（2014）》[3]腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第三版》[4]（CCMD-3）中焦慮障礙及抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分≥14分，抑郁量表（HAMD）評分≥18分。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 辨證屬肝氣郁結(jié)兼痰熱證，主證：精神抑郁、胸脅脹痛、心煩不眠、咳黃稠痰；次證：脘悶噯氣、納差、口干苦、大便干，舌紅，苔白或微黃，脈弦數(shù)。具備以上主癥3項，次癥2項，符合肝氣郁結(jié)兼痰熱證的舌脈之象，則可診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：符合西醫(yī)腦卒中后焦慮抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證屬肝氣郁結(jié)兼痰熱證；年齡20～70歲；入組前1周未服用過抗抑郁焦慮藥；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：合并嚴(yán)重心、肝、腎及其他系統(tǒng)疾病者；昏迷、嚴(yán)重失語、認(rèn)知障礙等無法配合治療者；妊娠及哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者。

1.4 治療方法 兩組患者均給予腦卒中對癥治療，包括抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、降壓等，停用其他抗精神病藥物。對照組給予黛力新（國藥準(zhǔn)字H20143390）口服，1片/次，2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方藥組成：柴胡15 g、黃芩10 g、香附 12 g、制半夏 10 g、桂枝 10 g、龍骨 18 g、牡蠣18 g、梔子 8 g、大黃 5 g、茯苓 13 g、甘草 6 g，氣郁較重者加佛手、郁金，痰熱較重者加瓜蔞、竹茹。1劑/d，水煎至400 ml，分早晚2次服用。兩組療程均為4周。

1.5 觀察指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組治療前后中醫(yī)證候積分變化。將主證、次證按照程度計分，主證無、輕、中、重分別計 0、2、4、6 分，次證無、輕、中、重分別計 0、1、2、3 分。（2）比較兩組治療前及治療 1、2、3、4周后的HAMA及HAMD17評分。（3）比較比較兩組臨床療效。痊愈：臨床癥狀及體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥90%；顯效：臨床癥狀及體征顯著改善，中醫(yī)證候積分減少70%～89%；有效：臨床癥狀及體征有所改善，中醫(yī)證候積分減少30%～69%；無效：臨床癥狀及體征無改善，甚至出現(xiàn)進展性加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%。治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；觀察組治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，治療前后中醫(yī)證候積分差值高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后 差值觀察組對照組36 36 31.64±10.73 30.95±11.07 12.55±6.46*18.23±9.12 19.09±11.56*12.72±8.43

2.3 兩組治療前后HAMD17評分比較 兩組患者治療前HAMD17評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；觀察組治療2、3、4周后的HAMD17評分均明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組治療前后HAMD17評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后HAMD17評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組治療前后HAMA評分比較 兩組患者治療前HAMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；觀察組治療2、3、4周后的HAMA評分均明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組治療前后HAMA評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后HAMA評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 治療前 第1周末 第2周末 第3周末 第4周末觀察組對照組36 36 24.52±8.14 25.16±8.47 21.18±7.93*22.07±8.66 17.04±6.77*20.59±7.16 14.25±5.17*17.39±6.24 10.47±5.11*15.84±5.92

3 討論

腦卒中后大腦的局部損傷，不僅會導(dǎo)致可測量的組織學(xué)改變，還會引起神經(jīng)心理學(xué)方面的變化，抑郁、焦慮等癥狀十分突出[7]。腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)不僅可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)時間延長，還會增加腦卒中后患者的自殺風(fēng)險，加重家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)病機制尚未完全闡明，認(rèn)為可能與腦組織缺血損傷、神經(jīng)遞質(zhì)異常、卒中后心理應(yīng)激障礙等因素密切相關(guān)?，F(xiàn)階段臨床治療該病仍以藥物治療為主。黛力新作為新型三環(huán)類抗焦慮抑郁藥，其氟哌噻噸成分可作用于突觸前膜的多巴胺調(diào)節(jié)受體，促進多巴胺的合成、釋放，提高突觸間隙多巴胺水平而起到抗抑郁焦慮的作用；美利曲辛則能抑制突觸前膜對5-HT、去甲腎上腺素的攝取，增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)含量而發(fā)揮抗抑郁作用[8]。

腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)歸屬中醫(yī)學(xué)“郁證、癲證”等范疇，病機復(fù)雜，以“氣機郁滯”為核心病機，多肝氣郁結(jié)，兼生痰熱。法隨證立，根據(jù)本病病機特點，立“疏肝解郁、清熱祛痰安神”為法，采用經(jīng)方柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中柴胡輕清疏散，功專疏肝解郁、疏達經(jīng)氣、宣暢氣機，乃治肝氣不疏的要藥。藥理研究證實[9]，柴胡中柴胡皂苷具有抑制氧自由基的作用。方中香附入三焦經(jīng)，善疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)，有“氣病之總司”之稱謂，配伍柴胡能增強疏肝理氣解郁之功；黃芩善清少陽相火，清泄熱邪；龍骨、牡蠣質(zhì)重，《藥性論》曰：“龍骨養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟”，二者合用重鎮(zhèn)安神、除煩定驚之力倍增；半夏和胃降逆；配伍桂枝取其通陽透達之義，助柴胡轉(zhuǎn)疏里邪，通達內(nèi)外；少佐大黃和胃氣，泄內(nèi)熱；瓜蔞清熱滌痰、寬胸理氣；梔子清瀉三焦火熱；茯苓既能健脾益氣，寧心安神；甘草調(diào)和諸藥。全方配伍精當(dāng)，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，共奏疏肝解郁、清熱祛痰安神之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，治療前后中醫(yī)證候積分差值高于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療前HAMD17及HAMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療 2、3、4周后的HAMD17及HAMA評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。說明柴胡加龍骨牡蠣湯加減聯(lián)合黛力新治療腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)的療效確切，能夠明顯改善患者的焦慮抑郁癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。