余自君，王小婉，程先能

（1.重慶市中醫(yī)院道門口院部外四科，重慶 400011；2.重慶市中醫(yī)院南橋寺院部肛腸科，重慶 400021）

痔切除術仍是痔手術治療的主要手段，目前痔術后鎮(zhèn)痛的方法主要有口服鎮(zhèn)痛藥物、注射麻醉止痛藥、中藥內(nèi)服局部外用、止痛膏栓劑外用、中醫(yī)針灸穴位貼敷等，但由于個體差異，臨床表現(xiàn)有鎮(zhèn)痛不全和不良反應（如惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、低血壓等）等。我們用中藥坐浴聯(lián)合鹽酸羅哌卡因局部浸潤治療痔術后疼痛，療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共120例，均為2017年1月至2018年3月重慶市中醫(yī)院外四科及肛腸科住院的混合痔患者，隨機分為治療組和對照組各60例。治療組男26例、女34例，年齡（43.56±11.89）歲，病程（6.19±4.25）年。對照組男29例、女31例，年齡（45.01±12.03）歲，病程（6.59±4.02）年。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合《痔臨床診治指南(2006版)》［1］中混合痔的診斷標準，并實施混合痔外剝內(nèi)扎術。年齡18～65歲，性別不限；既往無肛門手術史，肛門形態(tài)與功能正常；自愿參加，并簽署知情同意書；心、肝、腎、腦等重要器官功能基本正常。

排除標準：既往有肛門疾病手術史；合并其它肛門直腸疾病者，如腫瘤、息肉、肚裂及肛周或直腸膿腫等；合并出凝血障礙、糖尿病、惡性腫瘤、重度貧血、尿毒癥等嚴重原發(fā)性疾病；有梅毒等傳染病或精神??；合并潰瘍性結腸炎、克隆氏病等腸道炎性疾??；已妊娠或準備妊娠婦女、哺乳期婦女；有濫用止痛藥病史，或術前24h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥；有過敏性疾??；發(fā)生不良事件及嚴重不良事件，且不適宜繼續(xù)接受試驗；外剝內(nèi)扎手術不成功。

2 治療方法

治療組：麻醉成功后，常規(guī)行混合痔外剝內(nèi)扎手術。手術終結前，于切口創(chuàng)緣作皮內(nèi)、皮下浸潤，0.9%氯化鈉注射液5mL聯(lián)合鹽酸羅哌卡因注射液（8.94mg/mL）5mL。一般創(chuàng)面每處注藥1～2mL，每次用量3～6mL，平均約5mL。中藥熏洗由術后第1天清晨便后開始用藥。自擬苦參湯藥用苦參30g，黃柏30g，乳香20g，沒藥20g，川芎15g，延胡索15g，黃連20g，蒲公英15g，金銀花20g，連翹20g，芒硝15g，冰片5g。由中藥房統(tǒng)一配制，每劑統(tǒng)一濃煎為3袋，1袋200mL。取3袋熏洗劑置入盆內(nèi)后倒入沸水約1500mL，將藥盆置于坐浴架上，囑患者坐于坐浴架上，趁熱氣熏蒸肛門約5min，待藥液溫度合適時再坐浴約10min(坐浴溫度以手指觸摸溫度為標準)。

對照組：麻醉成功后，常規(guī)行混合痔外剝內(nèi)扎手術。手術終結前，于切口創(chuàng)緣作皮內(nèi)、皮下浸潤，0.9%氯化鈉注射液5mL聯(lián)合鹽酸羅哌卡因注射液（8.94mg/mL）5mL。創(chuàng)面每處注藥1～2mL，每次3～6mL，平均約5mL。術后第一天清晨便后開始用藥，取1片高錳酸鉀外用片置入盆內(nèi)后倒入沸水約1500mL，將藥盆置于坐浴架上，囑患者坐于坐浴架上，趁熱氣熏蒸肛門約5min，待藥液溫度合適時再坐浴約10min(坐浴溫度以手指觸摸溫度為標準)。

3 觀察指標

疼痛程度指標：根據(jù)（VRS）評分。0分(無痛)為治療后鎮(zhèn)痛徹底，無疼痛；2分(輕度痛)為有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；4分(中度痛)為疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；6分(嚴重痛)為疼痛劇烈，無法忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾并有自主神經(jīng)紊亂或被動體位等現(xiàn)象。

術后創(chuàng)面水腫情況評級指標：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》［2］擬定以下標準。Ⅰ級為創(chuàng)面邊緣皮膚柔軟無異常突起，Ⅱ級為創(chuàng)面邊緣皮膚突起、占肛周小于1/4圈，Ⅲ級為創(chuàng)面邊緣皮膚突起、占肛周大于1/4圈；Ⅳ級：創(chuàng)面邊緣皮膚突起、占肛周大于1/2圈。

住院時間：記錄住院第1天至出院時間。再以5～7天、8～10天、1～114天為界值進行統(tǒng)計比較。

用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以 （±s）表示、符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料用Pearsonχ2統(tǒng)計、校正卡方統(tǒng)計法檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

參照第7次全國肛腸學術會議討論標準［3］。顯效：術后創(chuàng)面無明顯疼痛，排便、換藥時無明顯疼痛。有效：術后創(chuàng)面基本沒有疼痛，排便、換藥時稍感疼痛不適。無效：術后創(chuàng)面仍感覺疼痛，排便、換藥時疼痛加重，需服鎮(zhèn)痛藥或肌注杜冷丁才能止痛。

5 治療結果

術后兩組VRS疼痛積分比較見表1。

表1 術后兩組VRS疼痛積分比較（分，±s）

表1 術后兩組VRS疼痛積分比較（分，±s）

組別 治療組 對照組 P 6h 1.43±0.56 1.49±0.53 ＞0.05 12h 1.55±0.61 1.57±0.67 ＞0.05 24h 2.18±0.86 3.13±0.82 ＜0.05 48h 2.44±0.81 3.67±0.65 ＜0.05 72h 2.01±0.87 3.75±0.53 ＜0.05 96h 1.80±0.82 3.27±0.68 ＜0.05 120h 1.74±0.75 2.97±0.76 ＜0.05

兩組術后不同時段止痛效果比較見表2。

表2 兩組術后不同時段止痛效果比較 例（%）

兩組術后創(chuàng)面水腫比較見表3。

表3 兩組術后創(chuàng)面水腫比較 （例）

兩組住院時間比較見表4。

表4 兩組住院時間比較 例（%）

6 討 論

痔術后肛門疼痛，是最常見的術后并發(fā)癥。由于人體肛門區(qū)域神經(jīng)末梢豐富，痛覺非常敏感，故痔術后常常出現(xiàn)較劇烈的疼痛，甚至持續(xù)時間較長。其疼痛的程度往往與手術部位切口的數(shù)量、創(chuàng)面的大小、結扎痔核距齒線位置、反復鉗夾及牽拉有關，同時也與患者的精神狀況、耐受程度、術中麻醉是否適當有關［4］。

鹽酸羅哌卡因注射液為長效酰胺類新型麻醉藥，具有麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重作用，具有高度的感覺運動神經(jīng)的阻滯分離性。高濃度時可同時產(chǎn)生感覺運動神經(jīng)的阻滯，低濃度時只產(chǎn)生感覺神經(jīng)阻滯，而對運動阻滯的影響極小并且是非進行性的，故不會產(chǎn)生排尿困難及尿潴留［5］。藥理研究認為，鹽酸羅哌卡因毒性低，作用時間長，較利多卡因、布比卡因安全性更高。鹽酸羅哌卡因在局部浸潤給藥后的吸收較慢，局部浸潤麻醉后最長鎮(zhèn)痛時間超過12h，且沒有明顯毒副作用［6-7］。

術畢時局部注射鹽酸羅哌卡通過減少手術創(chuàng)傷刺激傳入所導致的外周及中樞敏感化，減輕或預防術后超敏狀態(tài)的形成，使痛閾提高，讓疼痛產(chǎn)生前就將其疼痛傳導阻斷，從而減少術后疼痛，使患者一直處于麻醉止痛效果中。用鹽酸羅哌卡因在術畢前傷口局部浸潤注射，此時麻醉未消失，給藥時不痛苦，而且可以避免術后反復注射止痛，減輕了痛苦。術后第6h、第12h觀察兩組疼痛積分和止痛療效中可以看出，患者術后均無明顯疼痛，其止痛效果好，持續(xù)時間較長。

為達到止痛療效，我們在進行鹽酸羅哌卡因局部注射時采用美容科0.45mm注射針頭，盡量縮小針孔；為減少反復進針，需注意沿切口頂端平行于創(chuàng)緣進針；注射時要邊注射，邊進針，避免將藥液直接注入血管，以局部創(chuàng)面無明顯隆起為度；每個創(chuàng)面藥量控制1～2mL；注射完畢后用紗布輕柔創(chuàng)面使藥液均勻浸潤創(chuàng)面達到有效止痛及預防創(chuàng)面水腫。

中藥熏洗療法是利用中藥的不同配伍煎湯，趁熱在皮膚或患部進行熏蒸、淋洗和浸浴的一種方法，也是一種傳統(tǒng)治療肛腸疾病的重要的中醫(yī)外治方法［8］， 具有效果明顯，操作簡單，易學易用，經(jīng)濟方便等特點。通過中藥熱熏外洗坐浴直接作用于肛門，使藥物的有效成分能最大限度地滲入肛門創(chuàng)面，發(fā)揮藥效；同時通過藥液的熱氣溫度使肛門氣血經(jīng)絡得到溫通，促進局部組織血液循環(huán)，加快局部組織對藥物有效成分的吸收；且在坐浴時藥液可起到清潔肛門傷口的作用，清除不良異物，減少刺激，緩解疼痛，起到通則不痛的效果。

痔術后“濕、熱”病因很難一下清除，同時手術傷及血脈，破壞了肌腠，瘀血阻滯，不通則痛，故痔術后肛門疼痛的病機為濕熱下注、氣滯血瘀。治療應清熱利濕解毒，活血化瘀止痛苦參湯。苦參、黃柏為君，具有清熱燥濕消腫止痛之功。以乳香、沒藥、川芎、延胡索為臣，具有活血行氣化瘀止痛之效。金銀花、連翹、蒲公英、黃連為佐，具有清熱解毒，消腫止痛之效。冰片、芒硝為佐使藥，具有消腫散結止痛之效。

總之，苦參湯聯(lián)合羅哌卡因應用于混合痔外剝內(nèi)扎術后，通過兩種鎮(zhèn)痛模式的互相作用提高了止痛效果，減少了術后并發(fā)癥，縮短了療程。