王燕美

（江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院婦科，江蘇 無錫 214000）

稽留流產(chǎn)又叫死胎不下或者過期流產(chǎn)，指胚胎或者胎兒已經(jīng)死亡而滯留宮腔內(nèi)，不能及時自然排出，患者無任何癥狀或有先兆流產(chǎn)癥狀，早孕反應(yīng)消失，子宮不再增大甚至縮小［1］。隨著人們生活習(xí)慣的改變，稽留流產(chǎn)發(fā)病率越來越高［2］。既往多采取清宮術(shù)聯(lián)合雌激素治療，以提高子宮肌對縮宮素敏感性，減少手術(shù)中出血量，但療效并不顯著［3］。米非司酮及米索前列醇片治療稽留流產(chǎn)具有良好效果，其副反應(yīng)較少，安全性較高，且完全流產(chǎn)率較高，恢復(fù)較好［4］。本研究用脫花煎聯(lián)合米非司酮及米索前列醇片治療稽留流產(chǎn)效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為我院2014年10月至2016年12月收治患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。對照組年齡23～31歲，平均（28.45±2.12）歲；停經(jīng)16～19周，平均（17.56±1.23）周；體重指數(shù)22.12～24.25kg/m2，平均（23.10±1.34）kg/m2；孕產(chǎn)次1～4次，平均（2.11±0.66）次。觀察組年齡24～32歲，平均（28.41±2.15）歲；停經(jīng)15～19周，平均（17.51±1.29）周；體重指數(shù)22.10～24.24kg/m2，平均（23.13±1.35）kg/m2；孕產(chǎn)次1～4次，平均（2.10±0.69）次。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］，中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］中關(guān)于稽留流產(chǎn)診斷標準。

納入標準：①符合稽留流產(chǎn)中西醫(yī)診斷標準，早孕反應(yīng)消失，且B超確診為胎死宮內(nèi)；②常規(guī)各項化驗顯示均正常，無藥物禁忌證，對本次使用藥物可耐受；③簽署協(xié)議書。

排除標準：不符合納入標準，合并其他嚴重心肝腎疾病患者；③排除免疫系統(tǒng)異常、凝血功能障礙，有精神病史、精神病、神志不清、癡呆等不能配合，正參與其他治療。

2 治療方法

兩組均給予米非司酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20010633）及米索前列醇片（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20000668），即當(dāng)日起3天內(nèi)早晚9時空腹口服米非司酮25mg，總量150mg，第4日晨7時空腹口服米索前列醇片0.6mg，當(dāng)日密切觀察6～8h。

觀察組加用脫花煎湯劑。當(dāng)歸15g，川芎10g，肉桂3g，川牛膝15g，紅花3g，車前子15g。水煎，每日1劑，分早晚2次飯后服，連服3天。

兩組排出胎囊后視具體情況必要時予清宮術(shù)。

3 觀察指標

流產(chǎn)效果（完全流產(chǎn)率、不完全流產(chǎn)率），陰道出血時間，胎囊排出時間，疼痛評分（視覺模擬疼痛量表評分，VAS），不良反應(yīng)情況及治療滿意程度。

治療效果評估［7］：完全流產(chǎn)指胎兒（絨毛）及胎盤排出：陰道出血較少，2d后B超檢查顯示宮腔內(nèi)無殘留物殘留，不需要清宮治療。不完全流產(chǎn)為陰道出血量少于60mL，且24h內(nèi)絨毛（胎兒）及胎盤排出不全，B超檢查顯示宮腔內(nèi)有殘留物，需進行清宮治療。

VAS評分采取0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。

治療滿意度采用本院自制調(diào)查問卷調(diào)查，包括治療方法、治療過程、治療時間、治療結(jié)果等評估，由護理人員指導(dǎo)患者親自填寫問卷，問卷滿分100分，分值90分以上為非常滿意，60～90分為滿意，60分以下為不滿意。

用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組流產(chǎn)效果比較見表1。

表1 兩組流產(chǎn)效果比較 例（%）

兩組陰道出血時間、胎囊排出時間、VAS評分比較見表2。

表2 兩組陰道出血時間、胎囊排出時間、VAS評分比較 （±s）

表2 兩組陰道出血時間、胎囊排出時間、VAS評分比較 （±s）

組別 例 陰道出血時間（d） 胎囊排出時間（h） VAS評分（分）對照組 30 17.34±2.12 4. 20±1. 04 4.12±1.23觀察組 30 13.32±3.12 2. 51±0. 92 2.31±0.56 t 5.837 6.666 7.336 P 0.000 0.000 0.000

兩組不良反應(yīng)比較見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

兩組滿意程度比較見表4。

5 討 論

稽留流產(chǎn)指胚胎死亡后仍舊稽留于宮腔內(nèi)，且孕產(chǎn)物多于癥狀產(chǎn)生后1～2個月時間內(nèi)排出，故而規(guī)定胚胎停止發(fā)育后2個月未自然排出著成為稽留流產(chǎn)，臨床婦產(chǎn)科較為多見，發(fā)病率較高［8］?；袅鳟a(chǎn)發(fā)病因素較為復(fù)雜，臨床尚無明確發(fā)病原因，多與精神壓力（過度緊張、焦慮、恐懼等）、不良習(xí)慣（抽煙、飲酒、吸毒等）、遺傳因素、環(huán)境因素及母體因素（母體疾病等）、內(nèi)分泌遺傳、免疫功能異常等有關(guān)?；袅鳟a(chǎn)為流產(chǎn)的一種特殊類型，由于胚胎死亡以后胎盤溶解，故而產(chǎn)生凝血活酶不斷進入患者血循環(huán)，使得血管內(nèi)凝血，容易導(dǎo)致感染發(fā)生，而胎盤退變及自溶可能導(dǎo)致患者凝血功能障礙，從而出現(xiàn)大出血、DIC等嚴重疾?。?-10］。

米索前列醇片可引起子宮平滑肌收縮，使宮頸膠原降解速度加快，利于軟化宮頸，促進妊娠物排出，加強宮縮，還可減少出血。米非司酮是合成類固醇，結(jié)構(gòu)類似炔諾酮，具有抗孕酮、糖皮質(zhì)醇和輕度抗雄激素特性。它屬于孕激素受體拮抗劑，通過與受體結(jié)合使孕酮作用撤退，導(dǎo)致蛻膜細胞變性、壞死及絨毛受損，從而與子宮壁分離，并可提高子宮對前列腺素的敏感性，促進宮頸軟化擴張。米非司酮配合米索前列醇片治療稽留流產(chǎn)效果更佳，可更好減少患者痛苦，促進患者康復(fù)。米非司酮及米索前列醇聯(lián)合治療稽留流產(chǎn)效果良好，具有自然排出率高、排出時間短，且術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點［11］。

稽留流產(chǎn)屬中醫(yī)“胎死不下”范疇。病機為氣血虛弱、瘀血阻滯，飲食勞倦而傷脾、化源不足、氣血虛弱、沖任空虛，而胎失氣載血養(yǎng)，而死于腹中；胎死腹中后由因氣虛推動無力、血虛產(chǎn)道不潤，故而死胎難產(chǎn)出。治療主要以補益氣血、活血化瘀為主。脫花煎出自《景岳全書》之《婦人規(guī)》。方中當(dāng)歸補血活血，川芎活血化瘀、行氣止痛，肉桂溫經(jīng)通脈止痛，紅花活血祛瘀，牛膝引血下行，車前子軟堅滑利以下胎。諸藥合用，具有補血活血、祛瘀下胎功效［12-13］。藥理研究表明，脫花煎協(xié)同米非司酮及米索前列醇可促進早期妊娠的絨毛、蛻膜組織結(jié)構(gòu)壞死，降低絨毛蛻膜組織PC- NA蛋白的表達，促進妊娠組織細胞凋亡，提高流產(chǎn)效果［14］。

綜上所述，脫花煎聯(lián)合米非司酮及米索前列醇片治療稽留流產(chǎn)效果好，不良反應(yīng)少，安全性高，患者滿意度高。