孟兆林 辛新

(浙江省慈溪市周巷鎮(zhèn)天元衛(wèi)生院 浙江 慈溪 315325)

肛管直腸周圍的軟組織或周圍間隙內(nèi)發(fā)生的急、慢性化膿性感染并形成膿腫稱為肛管直腸周圍膿腫，簡稱肛周膿腫，是臨床較為常見的肛腸科疾病。傳統(tǒng)的治療方法是單純膿腫切開引流，內(nèi)口不作切開或掛線處理，易形成肛瘺或膿腫復發(fā)，常需二期手術(shù)。我院自2012年5月-2018年5月對81例肛周膿腫施行一次性根治術(shù)，取得了滿意的臨床療效。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組81例患者，男58例，女23例，年齡13～72歲，平均年齡37.6歲。病程4～12天，平均6.8天。皮下及低位肌間膿腫68例，坐骨直腸窩膿腫6例，骨盆直腸間膿腫4例，直腸后間隙膿腫3例。

1.2 術(shù)前準備

在局部麻醉或骶管麻醉后取截石位，常規(guī)消毒，肛門松弛后食指探入肛門，探查膿腫部位及范圍，配合肛門鏡查找原發(fā)內(nèi)口的位置，如肛隱窩水腫、局部凹陷性硬結(jié)、或溢膿處多為內(nèi)口位置，然后再確定膿腫切口的位置與大小。

1.3 對肛周皮下膿腫及低位肌間膿腫患者選擇于膿腫波動感明顯處行肛門放射狀切口，打開膿腔，食指進入膿腔探查，分離膿腔纖維隔膜，充分排盡膿液后用碘伏或雙氧水沖洗膿腔；再用探針探入膿腔，配合食指插入肛門，幫助探針前端尋找內(nèi)口并通過內(nèi)口引出肛門外，若未通過，從食指與探針間最薄處引出探針并引出肛門外，沿探針切開內(nèi)口及內(nèi)外口間的皮膚、皮下組織、有時包括切開外括約肌淺層及部分內(nèi)括約肌，清除壞死組織，切除感染的肛竇肌腺或較硬的組織，處理好內(nèi)口，修剪切口邊緣使切口呈V形敞開，便于創(chuàng)口引流，肛門內(nèi)放入復發(fā)角菜酸酯栓，利于止血止痛，創(chuàng)口置油紗條。本組有68例行此手術(shù)。

1.4 對坐骨直腸窩膿腫或直腸后間隙膿腫者，同樣方法在膿腫波動明顯處做放射狀切口，切開皮膚、皮下組織、鈍性分離，進入膿腔，用食指探查膿腔，并分離膿腔間隔，探查膿腔范圍，清除膿液及壞死組織，膿腔處理完成后再用探針配合左或右食指查找內(nèi)口，如內(nèi)口高為，則采用皮筋掛線，如膿腔較大者則再作一處小切口便于引流；內(nèi)口低者仍作一次性內(nèi)口切開。本組有8例內(nèi)口掛線、5例一次性內(nèi)口切開治療。

2.結(jié)果

本組81例患者中，通過一次性根治手術(shù)一期治愈80例，病灶完全清除，創(chuàng)口愈合好，門診隨訪3個月以上，無并發(fā)肛瘺、肛門失禁及肛門狹窄及膿腫復發(fā)等并發(fā)癥；僅1例術(shù)后因創(chuàng)面較大，肉芽生長不良，愈合時間較長而在局部麻醉下行二期創(chuàng)面清創(chuàng)而治愈，一次手術(shù)治愈率98.7%。

3.討論

近年來，隨著外科醫(yī)學的不斷發(fā)展，有學者提出，根據(jù)肛周病理生理及肛門局部解剖特點，提出一次性根治術(shù)治療肛周膿腫的觀點，經(jīng)臨床研究與實踐［1］，一次性根治術(shù)治療肛周膿腫取得了較為滿意的效果。目前，一次性根治術(shù)取代分期手術(shù)成為根治膿腫手術(shù)治療的主流術(shù)式，也是一次性根治肛周膿腫理想術(shù)式，手術(shù)治療僅需一次，優(yōu)點在于減少因膿腫復發(fā)或肛瘺的形成所需二次手術(shù)給患者造成的痛苦；同時具有治療時間短，治療費用低，一次治愈率高，故一次性根治治療肛周膿腫較以往單純膿腫切開具有明顯的優(yōu)越性；且手術(shù)操作簡單，易于基層醫(yī)院開展。

一次性根治手術(shù)治療肛周膿腫要取得成功，重點在于以下幾點：

（1）準確的尋找和處理內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵，內(nèi)口在直腸指檢時會有觸痛感，且質(zhì)地異與周圍組織，在肛門鏡下可見隱窩處充血，有時有膿液溢出，再結(jié)合Goodsall法則和膿腫的位置可準確的找到內(nèi)口。在處理內(nèi)口時，①對于內(nèi)口位置低者，必須一次性切開內(nèi)口，同時將內(nèi)口及周圍0.5cm范圍內(nèi)的所有組織及肛竇一并清除，以免遺漏病灶，杜絕感染根源，防止膿腫復發(fā)或瘺管形成。本組有73例，術(shù)后無肛瘺發(fā)生；②如內(nèi)口位置高在肛管直腸環(huán)上方者，在膿腫切開膿腔處理后內(nèi)口行掛線治療，防止因內(nèi)括約肌一次切斷導致術(shù)后肛門失禁，本組有8例，術(shù)后無肛門失禁發(fā)生。

（2）正確處理膿腔，根據(jù)膿腫位置選擇合適的切口，且切口要足夠大，組織間隔完全分開，徹底排除膿液，并將膿腔周圍壞死組織完全清除，膿腔用碘伏或雙氧水或甲硝唑液清洗。

（3）防止術(shù)后出血，因肛周膿腫處于急性炎癥浸潤，周圍組織水腫脆弱，容易出血，因此術(shù)中對活動性血管性出血要充分止血，同時也應重視術(shù)前對患者凝血功能的檢查。

（4）掛線松緊要適度，定期收緊掛線的皮筋，皮筋脫落時間多在術(shù)后7～14天左右。

（5）重視術(shù)后用藥及創(chuàng)面換藥，選擇有效的敏感的抗生素很有必要，必要時根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素；創(chuàng)面換藥時將紗布條放入切口基底部，保證切口從基底部往外生長，防止假性愈合，且填塞紗布條要逐日減少，利于創(chuàng)面收縮愈合。