儲(chǔ)生雷 李軍 （通訊作者） 李莊 趙富東

（1 大理市第一人民醫(yī)院心胸外科 云南 大理 671000）

（2 大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科 云南 大理 671099）

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是由于在血液流經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)膜病變部位而進(jìn)入主動(dòng)脈壁，進(jìn)而引起動(dòng)脈壁分離或血腫而導(dǎo)致，根據(jù)解剖學(xué)特征可將主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分為Stanford及DeBaky分型。非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指不存在動(dòng)脈瘤擴(kuò)展、灌注不良或血壓波動(dòng)大的高血壓狀態(tài)，病情容易累及降主動(dòng)脈。有報(bào)道顯示急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的24h病死率高達(dá)40%，且病死率隨著時(shí)間推移表現(xiàn)出顯著的上升趨勢(shì)。目前認(rèn)為治療非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的方法主要以保守治療及手術(shù)治療為主。

1.臨床研究回顧

國內(nèi)外關(guān)于非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，認(rèn)為TEVAR治療可幫助延緩病情進(jìn)展，但存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，若處理不當(dāng)可能導(dǎo)致較嚴(yán)重后果。

Thrumurthy等人[1]對(duì)1994-2011年的臨床研究共涉及到18個(gè)臨床試驗(yàn)，包括580例病患。試驗(yàn)隨訪結(jié)果顯示成功率為87.65%，2年生存率為63.92%，并發(fā)癥發(fā)生情況為：夾層惡化（3/580）,神經(jīng)并發(fā)癥（2/580），中風(fēng)（5/580）。這些臨床試驗(yàn)集中為回顧性分析，對(duì)于隨機(jī)研究和藥物治療結(jié)果的詳細(xì)數(shù)據(jù)相對(duì)缺乏，但結(jié)果表明TEVAR術(shù)后2個(gè)月的平均病死率為3.89%，顯著低于急性主動(dòng)脈夾層的病死率，證實(shí)TEVAR手術(shù)存在推廣可能性。國內(nèi)首個(gè)相關(guān)研究則以Jia等人[2]的研究為主，對(duì)2007-2010年對(duì)303例病患予以研究，發(fā)現(xiàn)TEVAR的2年生存率為84.37%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.54%。對(duì)國內(nèi)外分析研究的相關(guān)數(shù)據(jù)予以綜合，可以發(fā)現(xiàn)TEVAR的治療效果確實(shí)存在降低病死率、延緩病情的優(yōu)勢(shì)，但仍存在手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

國內(nèi)學(xué)者樊紀(jì)丹等人針對(duì)TEVAR手術(shù)及保守治療進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)TEVAR手術(shù)組的1年存活率為94.38%，較保守治療的75.49%有明顯提升，且手術(shù)組患者的滿意度也相對(duì)更高，手術(shù)后并發(fā)癥的幾率也較保守治療組相比有明顯下降，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而國外學(xué)者進(jìn)行的INSEAD試驗(yàn)則表明[3]，TEVAR手術(shù)組的2年后病死率及四年后病死率均較保守治療組有顯著下降，但手術(shù)組的并發(fā)癥率相對(duì)更高，組間差異顯著P＜0.05。二者關(guān)于并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果并不一致，推斷受到患者自身因素、術(shù)后護(hù)理情況等原因影響。臨床上認(rèn)為可在充分說明手術(shù)及藥物治療各自的優(yōu)劣之后由病患或家屬自行選擇，對(duì)于選擇手術(shù)治療的患者注重加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理。

2.TEVAR的應(yīng)用手術(shù)指征及最佳治療時(shí)機(jī)

2.1 TEVAR臨床優(yōu)勢(shì)及手術(shù)指征

雖說TEVAR治療非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可提高存活率，但仍可能導(dǎo)致并發(fā)癥，安全性仍存在一定爭議。Neuhauser等人及Rubin等人的報(bào)道中認(rèn)為TEVAR手術(shù)后發(fā)生逆行主動(dòng)脈夾層的幾率為5.48%。還有研究表明TEVAR手術(shù)后患者存在一定癱瘓風(fēng)險(xiǎn)，但這一并發(fā)癥可通過TEVAR的新技術(shù)加以有效預(yù)防[4]。由此認(rèn)為TEVAR手術(shù)雖然存在操作相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但可通過一定方法加以預(yù)防，與保守藥物治療相比可取得更好預(yù)后。

早在1999年，國外學(xué)者Dake等首次對(duì)TEVAR手術(shù)治療Stanford B行主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者予以報(bào)道，手術(shù)成功率為76.59%，但并未對(duì)術(shù)后存活率予以跟蹤分析。在隨后的臨床研究中才發(fā)現(xiàn)，TEVAR手術(shù)聯(lián)合藥物保守治療的安全性及有效性均顯著高于保守治療，優(yōu)勢(shì)明顯。Durham等人[5]通過臨床研究認(rèn)為，主動(dòng)脈最寬部位直徑超過35mm，是導(dǎo)致TEVAR術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈增寬的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。目前尚未發(fā)現(xiàn)確切證據(jù)表明主動(dòng)脈夾層內(nèi)血栓是導(dǎo)致動(dòng)脈夾層病情進(jìn)展的高危因素，但可以證實(shí)的是，主動(dòng)脈夾層內(nèi)血栓是非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者接受藥物保守治療的致死性危險(xiǎn)因素。故認(rèn)為對(duì)于非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤且合并主動(dòng)脈內(nèi)血栓病患，應(yīng)首選TEVAR手術(shù)治療。

2.2 TEVAR最佳治療時(shí)機(jī)

非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層一般認(rèn)為可按照2周為界限分為急性和慢性，而Kato等人將其進(jìn)一步細(xì)分為急性（＜14d=、亞急性（14d-6個(gè)月）、慢性（＞6個(gè)月），且認(rèn)為在6個(gè)月內(nèi)予以TEVAR手術(shù)的療效最優(yōu)。而Desai等人[6]則對(duì)需接受TEVAR手術(shù)的患者按手術(shù)時(shí)機(jī)予以分組，即急性早期（≤48h、急性晚期（48h-10d）、亞急性期（＞10d），結(jié)果表明三組患者的2年生存率對(duì)比無差異，但在急性期治療的并發(fā)癥發(fā)生率較亞急性期更高。國內(nèi)也有學(xué)者針對(duì)最佳治療時(shí)機(jī)的相關(guān)研究予以回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在＜30d的急性期予以TEVAR手術(shù)與非急性期相比病死率及并發(fā)癥率均相對(duì)更高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。

TEVAR手術(shù)的不同時(shí)機(jī)帶來不同治療效果的原因推斷為，急性期患者主動(dòng)脈壁的炎性反應(yīng)顯著、內(nèi)膜片并不穩(wěn)定，管腔內(nèi)存在較嚴(yán)重水腫情況，在急性期予以TEVAR手術(shù)有更大可能導(dǎo)致動(dòng)脈壁損傷甚至破裂，且在置入支架后由于黏膜不穩(wěn)定性，容易導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的慢性進(jìn)展而導(dǎo)致二次手術(shù)治療。雖說現(xiàn)階段關(guān)于急性慢性的劃分標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，但結(jié)合已有的研究及臨床經(jīng)驗(yàn)均表明，確實(shí)存在一個(gè)最佳時(shí)機(jī)對(duì)非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤予以治療，可取得最佳效果。

3.小結(jié)

綜上所述，針對(duì)非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤予以TEVAR手術(shù)治療的效果確切，可幫助病患實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈重塑，不僅可避免保守治療所帶來的頻繁生命體征監(jiān)測(cè)，還可避免由于慢性并發(fā)癥所帶來的影響。但在TEVAR手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇上，仍需進(jìn)一步研究。