孟憲宇 李鳳久 黃志偉

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎又被稱為德奎爾韋恩（de Quervain）病，是目前發(fā)病率較高的骨科常見的慢性勞損性疾病，是由于拇長展?。ˋbductor Pollicis Longus，APL）和拇短伸?。‥xtensor Pollicis Brevis，EPB）肌腱在第1伸肌室內(nèi)活動時受阻，從而產(chǎn)生疼痛等一系列臨床癥狀[1，2]。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎發(fā)病率較高主要有兩方面原因：①橈骨莖突局部特殊的解剖結(jié)構(gòu)；②腕部和拇指反復、頻繁活動導致的機械刺激。治療手段可分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療有：支具固定制動（采用拇指短石膏或指夾板[3]）、非甾體類抗炎藥、痛點封閉注射（禁用于妊娠期、哺乳期婦女或激素過敏的患者[1]）、中草藥外熥、膏藥外敷、物理治療、針灸、推拿。保守治療可以緩解患者癥狀、延緩病情進展，但對于癥狀嚴重、病程較久的患者，保守治療后容易復發(fā)，而且有些保守治療（封閉注射）還存在一定的副作用。小針刀是通過微創(chuàng)閉合的方式劃開卡壓部位腱鞘，解除壓迫，緩解患者癥狀。不過在盲目下進行腱鞘劃開很容易出現(xiàn)肌腱斷裂、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。手術(shù)治療是終極治療，可以從根本上去除病因，解除肌腱的壓迫，術(shù)后效果顯著。不過傳統(tǒng)手術(shù)治療不僅創(chuàng)傷大，感染風險高，而且有時會出現(xiàn)術(shù)后肌腱脫位、組織粘連、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。近年來微創(chuàng)理念盛行，因此很多醫(yī)生選擇小切口，不過也存在觀察視野受限、腱鞘松解差、易損傷肌腱血管神經(jīng)等弊端。鑒于此，作者在頭戴顯微鏡放大的方式下進行手術(shù)治療，不僅可以在小切口下進行，改善了小切口肉眼對組織觀察不清的缺點，而且創(chuàng)傷小、安全性高、治療周期短、費用低、并發(fā)癥少，治療后隨訪，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月～2019年3月就診于我院骨科門診的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者50例為研究對象，男10例，女40例，年齡30～65歲，平均年齡48.6歲，均為單側(cè)患病。

1.2 診斷標準①體征：橈骨莖突處疼痛，伸拇及腕尺偏時疼痛加重；橈骨莖突處可觸及似骨性隆起的結(jié)節(jié)，并且有明顯壓痛。②Finkelstein試驗（+）：拇指彎曲并握在手掌中，腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏，患者疼痛加劇。③超聲檢查：肌腱局部增厚，滑膜間隙增厚且周圍有水腫性改變，肌腱周圍有低回聲暈。

1.3 納入標準①符合橈骨莖突狹窄性腱鞘炎診斷標準的患者；②年齡30～65歲，性別不限，為單側(cè)發(fā)??；③患者知情同意后自愿加入本研究，同時在術(shù)后可以配合隨訪達半年者；④患側(cè)腕部無外傷、骨折病史；⑤無腕部先天性畸形病史；⑥無風濕類疾病病史。

1.4 排除標準①不符合納入標準的患者；②患側(cè)局部有外傷、骨折病史者；③其他病理性原因?qū)е戮植繅浩日?；④有腕關(guān)節(jié)炎、交叉綜合征[4]、橈側(cè)伸肌腱周圍炎、結(jié)核性腱鞘炎、亞急性肱動脈血栓[5]、糖尿病、瘢痕體質(zhì)或患有皮膚病的患者；⑤孕婦、哺乳期婦女；⑥有心腦血管疾病不能耐受手術(shù)治療者；⑦患有精神類疾病，行為無法控制者；⑧術(shù)后無法配合進行功能鍛煉者；⑨同時在接受另一項臨床研究者。

1.5 治療方法患者取仰臥位于手術(shù)床，助手對患側(cè)術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒后，鋪無菌單，患側(cè)前臂呈外展中立位于手術(shù)桌上。主刀醫(yī)生佩戴好頭戴顯微鏡后，刷手、穿手術(shù)衣、戴無菌手套，用鹽酸利多卡因注射液（規(guī)格5ml：0.1g）在橈骨莖突部進行局部浸潤麻醉，驅(qū)血帶驅(qū)血后止血帶止血（避免術(shù)區(qū)出血，保證術(shù)野清晰）。助手打開顯微鏡光源，主刀醫(yī)生在橈骨莖突隆起處做長0.7～1.0cm縱行切口（切口選擇在因腱鞘長時間磨損而產(chǎn)生的小結(jié)節(jié)處為最佳位置），為避免損傷血管、神經(jīng)，用細小止血鉗從中間向兩側(cè)鈍性分離皮下組織，使用自制小拉鉤向兩側(cè)拉開皮膚，良好地暴露手術(shù)視野，在顯微鏡放大效果下充分探查、分離血管神經(jīng)，將橈神經(jīng)淺支和頭靜脈輕柔地牽向一側(cè)（充分保護橈神經(jīng)淺支，以免損傷后存在橈神經(jīng)神經(jīng)瘤形成風險）。小拉鉤進一步深入向兩側(cè)拉開，縱行切開深筋膜，APL和EPB腱鞘被充分暴露（可以直視下清楚觀察到增厚、變性的腱鞘，進行過多次封閉注射或針刀治療的患者可見到局部增生的瘢痕組織），囑患者主動活動拇指以確認肌腱準確位置。將增厚的鞘管壁側(cè)方切開（切開時會有剪斷類似堅韌組織的感覺，增生變硬嚴重者甚至有很大的“咔吱”聲），嚴重者可以將腱鞘給予部分切除（腱鞘不可切除過多，以免引起術(shù)后肌腱松弛脫位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)）以充分減壓，徹底松解鞘管內(nèi)增生的炎性組織（仔細檢查肌腱是否有變異，要徹底清除多余的迷走肌腱）。將APL和EPB肌腱徹底游離、松解后，從腱鞘內(nèi)挑出并屈、伸、收、展活動拇指，確認肌腱可在腱鞘內(nèi)靈活、順暢地收縮活動后，檢查患者拇指及虎口區(qū)感覺、活動是否正常，檢查指甲及指腹是否紅潤，確認感覺、血運正常后，對切口進行充分的沖洗，再使用5-0可吸收縫合線對切口進行皮內(nèi)美容縫合（注意防止縫扎、損傷橈神經(jīng)淺支和頭靜脈），紗布繃帶加壓包扎（松緊度達到可壓迫止血的強度即可，過緊會導致拇指指腹皮膚蒼白）。囑患者保持切口處干燥、清潔，術(shù)區(qū)隔日換藥，患側(cè)術(shù)后第2日開始進行拇指主動屈伸活動以防止軟組織粘連，遠期功能障礙，術(shù)后14天術(shù)區(qū)拆線。

1.6 療效判定標準所有患者半年后隨訪，痊愈：患者伸拇及腕尺偏時橈骨莖突處無疼痛，局部無壓痛，腕關(guān)節(jié)活動自如，F(xiàn)inkelstein試驗（-）；好轉(zhuǎn)：患者伸拇及腕尺偏時橈骨莖突處疼痛明顯減輕，按壓橈骨莖突部時仍有輕微疼痛，腕關(guān)節(jié)活動功能明顯改善；無效：患者臨床癥狀與體征和術(shù)前沒有改變。有效率＝（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

全部患者中，痊愈45例，好轉(zhuǎn)5例，無效0例，有效率為100.0%。平均手術(shù)時間（從消毒開始到包扎結(jié)束）22min。全部患者無一例發(fā)生切口感染或瘢痕增生，隨訪期間沒有發(fā)生任何血管、神經(jīng)、肌腱的并發(fā)癥，無患者復發(fā)。

3 討論

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎發(fā)病率高主要是由于局部特殊的解剖結(jié)構(gòu)和反復活動導致的機械磨損。常見于長時間抱小孩者、手工操作者、長時間使用手機、程序員、汽車駕駛員等人群，由于女性肌腱折角大于男性，外界勞累等刺激因素多于男性，所以此病女性發(fā)病率明顯比男性要高。不過由于目前大部分工作中都需要使用電腦，智能手機使用也不斷增多，所以導致此病近年來具有一定的年輕化趨勢。

在解剖結(jié)構(gòu)方面，橈骨莖突局部是一個骨性突起，有一條狹窄而且淺表的骨溝，腕背側(cè)韌帶在其上覆蓋，形成一個骨纖維性的鞘管[6]。APL和EPB肌腱在骨纖維性鞘管內(nèi)部走形，分別止于第1掌骨基底和拇指近節(jié)指骨基底，肌腱通過鞘管后因走形方向發(fā)生改變而折成一定的角度，所以頻繁活動便會導致肌腱的磨損、炎癥等產(chǎn)生，再者由于女性折角大于男性，所以此病女性患者多見。目前，在我國男女患者發(fā)病比率為1∶6[7]。另外，部分患者還存在先天的解剖變異（鞘管內(nèi)有迷走肌腱的存在），也是導致此病發(fā)生的原因之一。

機械刺激方面，多因拇指和腕部的長期、反復過度活動（尤其在腕部主動橈偏受限或被動尺偏受力過多時），加重肌腱與腱鞘管壁的磨損。病程遷延日久，局部肌腱、腱鞘等軟組織反復被磨損，出現(xiàn)充血、水腫等炎癥反應(yīng)，然后局部肥厚、粘連，局部腱鞘增厚，內(nèi)層變得膨大，肌腱局部增厚，被腱鞘卡壓，隨之出現(xiàn)一系列狹窄性腱鞘炎的癥狀，例如疼痛、彈響、關(guān)節(jié)活動受限等。由于女性整理家務(wù)、接觸冷水、長時間抱小孩等外界因素刺激較多，所以發(fā)病率高于男性。還有部分學者認為，腱鞘支持韌帶的血供和雌激素水平有相關(guān)性，所以女性發(fā)病率高可能與絕經(jīng)后激素水平顯著下降有關(guān)。此病初期癥狀輕微，沒有引起患者重視，未給予足夠休養(yǎng)和治療，常常是在病程日久出現(xiàn)活動時腕部（橈骨莖突部）疼痛，或嚴重到無法進行正常工作或生活時前來就診。

保守治療方法包括：①支具固定制動：適用于哺乳期女性，伴有糖尿病等患者，通過限制活動，減少肌腱磨損，利于炎癥消退、吸收。Menendez等[8]采用支具治療45例患者，患者疼痛癥狀及握力均得到明顯改善。不過此方式容易導致患者日常工作生活不便，長時間固定也會導致關(guān)節(jié)僵硬。②口服藥物：口服塞來昔布膠囊、扶他林等非甾體類抗炎藥以減輕疼痛癥狀。③痛點局部封閉注射：封閉注射有很好的抗炎、消腫、止痛效果，起效迅速。Akram等[9]采用封閉治療患者80例，總體治療效果滿意。不過此方式存在注射后疼痛、皮下組織萎縮、局部皮膚色素沉著、APL肌腱斷裂[10]、全身性毒副作用、血管危象、手指壞死等并發(fā)癥危害，部分患者因此而拒絕。為提高注射的準確性、安全性，降低并發(fā)癥危害，有學者建議此操作盡量在超聲引導下進行。④中草藥外熥：物理熱量用于加速局部血液循環(huán)，使草藥的功效通過皮膚表面吸收，直達病變局部。適合于病程短或癥狀輕的患者，此方式簡單無創(chuàng)、經(jīng)濟實惠，但也有極少數(shù)患者發(fā)生皮膚過敏，同時此方法需要較長的治療周期。⑤膏藥外敷：各種經(jīng)皮吸收的西藥（氟比洛芬凝膠貼膏、雙氯芬酸二乙胺乳膠劑[1]）或中藥成分的膏藥外敷，此方式安全、有效，使用方便。廖志浩等[11]采用外用溫通膏和局部封閉聯(lián)合治療，取得了明顯效果。不過此方式只減輕了患者痛苦，對于疾病根本的病因并沒有解除。⑥物理治療：體外沖擊波療法可以通過阻斷神經(jīng)傳導通路和釋放各種因子達到消炎鎮(zhèn)痛的作用[12]。王芳等[13]采用沖擊波治療42例患者，有效率為92.86%。不過此方法開展時間較短，在使用的具體參數(shù)方面目前還沒有統(tǒng)一標準，而且更多是與其他方法聯(lián)合使用。⑦針灸：針灸可以很好地緩解患者的疼痛癥狀，有學者對比研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸效果明顯優(yōu)于常規(guī)針灸，不過部分患者會因?qū)︶樉木o張、恐懼而出現(xiàn)暈針反應(yīng)，此方式也需要患者長期配合治療。尹繼勇等[14]對患側(cè)合谷穴、列缺穴、陽溪穴、阿是穴采用溫針灸配合局部封閉治療2個療程后取得滿意效果。⑧推拿：不同學者選用的穴位和配合的治療手法各有分別。有學者采用對患側(cè)陽溪穴、手三里穴、列缺穴、偏歷穴、合谷穴通過滾、揉、點、擦等手法進行治療，也有學者采用魚際肌推拿方法，均取得滿意療效。但此治療方式需要患者平時減少活動為主，且療程較長，在推拿時患者也需要承受一定的痛苦。保守治療對于癥狀輕、病程短的患者都能很好地緩解疼痛，改善腕部功能，延緩病情進展，不過對于部分病情頑固、反復發(fā)作的患者，保守治療效果較差。

微創(chuàng)小針刀治療：小針刀是通過微創(chuàng)不切口的手術(shù)方式，劃開病變腱鞘，解除肌腱壓迫[15]。此方式可以讓患者癥狀迅速緩解，恢復功能，但是因其是在盲目狀態(tài)下進行，且橈骨莖突附近神經(jīng)、血管、肌腱豐富，所以盲目狀態(tài)下劃開腱鞘具有很高的肌腱斷裂、神經(jīng)血管損傷風險。此方法最好在超聲輔助精準定位下進行操作，更不建議年輕醫(yī)師盲目下運用針刀進行類似治療。

手術(shù)是此病的根治性治療方式，適用于病情較重、保守治療失敗或反復發(fā)作影響工作、生活的患者。手術(shù)可以在根本上去除病因，徹底解除肌腱在腱鞘內(nèi)的壓迫，發(fā)現(xiàn)解剖變異，術(shù)后效果顯著。孫林等[16]通過手術(shù)治療和其他方式的對比研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療效果和復發(fā)率均優(yōu)于其他方式。不過傳統(tǒng)手術(shù)是將APL和EPB所在的腱鞘及其分隔完全切除，不僅創(chuàng)傷較大，感染風險高，而且有時會帶來肌腱脫位、半脫位，皮下粘連、橈神經(jīng)淺支損傷等并發(fā)癥，術(shù)后切口容易遺留疤痕，整體治療費用也較高。在手術(shù)切口方面，不論采用橫切口還是縱切口，均有橈神經(jīng)側(cè)支損傷的風險[17]。有學者研究證實，縱切口神經(jīng)損傷和靜脈損傷等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于橫切口，且在橫切口下難以識別解剖變異[2，18]?？傮w而言，縱切口術(shù)區(qū)暴露更佳，更容易避免神經(jīng)、血管損傷。在微創(chuàng)理念的影響下，作者通過頭戴顯微鏡微放大的方式進行治療，具有如下優(yōu)勢：①小切口下進行；②顯微鏡放大下對神經(jīng)、血管觀察清晰、明確，充分給予保護以保證手術(shù)安全；③對局部腱鞘減壓徹底，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；④對內(nèi)部組織損傷小，可早期功能鍛煉，防止組織粘連；⑤患者花費少且療效顯著。術(shù)后應(yīng)囑患者避免擰衣服、抱小孩等腕部受累的活動，盡量減少反復的拇指彎曲及腕部尺偏動作以及一切能導致患處疼痛的手部動作，尤其要避免重體力勞動。