王苗苗 劉超

IgA 腎病（IgAN）是我國(guó)最常見的慢性腎臟病和終末期腎病的主要原發(fā)病。IgA 腎病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性IgA 腎病是最常見的原發(fā)性腎小球疾病，是腎臟本身的疾病，占我國(guó)原發(fā)性腎小球疾病的35%～55%。在很長(zhǎng)一段時(shí)期，IgA 腎病曾被認(rèn)為是預(yù)后良好的疾病，經(jīng)過30 多年的研究，IgA 腎病已被發(fā)現(xiàn)呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，預(yù)后并不樂觀，每10年有5%～25%患者在IgA 腎病診斷確定后進(jìn)入終末期腎病（ESRD）[1，2]。臨床防治IgA 腎病已成為慢性腎臟病關(guān)注的重點(diǎn)。IgA 腎病的發(fā)生、發(fā)展有其自身規(guī)律，掌握其臨床和病機(jī)特點(diǎn)，對(duì)提高臨床療效非常重要[3]。

1 中醫(yī)對(duì)IgA 腎病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中雖無“IgA 腎病”這一病名，但根據(jù)其血尿、蛋白尿及水腫的臨床表現(xiàn)，結(jié)合其病因病機(jī)特點(diǎn)，可歸屬于“血證、水腫、腰痛、腎風(fēng)、虛勞、尿血”等疾病。IgA 腎病的病理變化主要發(fā)生于腎臟，可涉及肺、肝、脾等[4]，其病因頗多，依據(jù)其病理性質(zhì)可分為內(nèi)因和外因兩類，其發(fā)病機(jī)制主要是由內(nèi)部和外部因素的相互作用引起的，內(nèi)因主要是由于先天稟賦不足，肺、脾、肝虛弱。由于肺為水之上源，腎為主水之臟，腎氣蒸化及升降水液，有賴于肺氣的宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)，使之上布于周身，下歸于腎或膀胱。受外邪影響，肺氣虛弱，肺的宣發(fā)肅降及通調(diào)水道功能下降，則水液運(yùn)輸不暢，無力助腎代謝水液，則可發(fā)為此病。肝腎精血同源，肝為水之子而腎為木之母，兩者陰陽相用，彼此相關(guān)，并且還存在相互制約的關(guān)系。若二者滋養(yǎng)或制約不及，致使陰陽失調(diào)，水木不和，肝腎之間的協(xié)調(diào)失衡，相互為累，則可發(fā)病。腎為先天之本，藏先天之精，滋脾之陰陽，助其運(yùn)化，脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微，化生氣血，滋先天之本，二者相互資生，相互促進(jìn)，脾氣不足，則運(yùn)化不利，后天匱乏，無力滋腎，且運(yùn)化不利，易傷飲食，變生濕邪，損傷脾陽，無力助腎代謝水液，水濕內(nèi)生，經(jīng)久不愈，可發(fā)展至腎水泛濫，發(fā)而為病?！端貑枴つ嬲{(diào)論》說：“腎者水臟，主精液”，腎主水主要表現(xiàn)在對(duì)水液代謝的主司和調(diào)節(jié)兩方面，腎氣不足，則氣化不利，水液代謝異常，無力分清泌濁，且調(diào)控不及，膀胱開合無度，尿液排泄異常，則見水腫為患，可發(fā)為此病。《素問·水熱穴論》說：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為浮腫”。這些原因?qū)е略l(fā)性IgA 腎病發(fā)生的體質(zhì)基礎(chǔ)，使特定人群具有易感性。

外因主要有外邪、飲食及情志，六淫邪氣均可致病，以風(fēng)熱為多，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，多夾濕、熱邪氣侵襲人體，外邪從皮毛腠理而入，侵及肺衛(wèi)，循經(jīng)入臟，或外邪侵襲口鼻，下及咽喉，而通于肺，循少陰經(jīng)脈下傳，客于腎絡(luò)、迫于膀胱，故外感后常引起IgA 腎病的急性期或發(fā)作期。風(fēng)邪易與濕邪相關(guān)，濕邪渾濁粘稠，難以去除，易化生濕熱，下趨于腎，損害腎臟，并引起IgA 腎病。誤食不潔，或冷熱混雜，饑飽無常，過食辛辣等，或過食肥甘厚味，損傷脾胃，運(yùn)化不利，釀生水濕，郁熱內(nèi)生，下趨傷腎，發(fā)而為??；或肝氣郁滯，房勞過度，傷及腎氣，均可致正氣受損，衛(wèi)外不顧，外邪易襲，致邪正交爭(zhēng)，內(nèi)邪誘發(fā)，發(fā)而為病。

2 西醫(yī)對(duì)IgA 腎病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

IgA 腎病的特征在于系膜區(qū)域中糖基化IgA1 多聚體的異常沉積，其反過來引起腎小球系膜細(xì)胞的增殖和活化，釋放大量細(xì)胞因子和趨化因子，介導(dǎo)足細(xì)胞和腎小管間質(zhì)損傷。高血壓、蛋白尿、血尿等癥狀可逐漸導(dǎo)致腎纖維化和腎小球?yàn)V過率下降，并發(fā)展成ESRD[5]。IgA 腎病的發(fā)病機(jī)制與許多因素有關(guān)，目前公認(rèn)IgA 腎病是由免疫復(fù)合物引起的腎小球疾病。IgA 腎病的發(fā)病主要與免疫系統(tǒng)、骨髓及細(xì)胞因子相關(guān)，IgA 腎病主要是以多聚體IgA（PIgA）在腎小球沉積，表明IgA 免疫系統(tǒng)導(dǎo)致了PIgA 分子在循環(huán)系統(tǒng)中出現(xiàn)IgA和腎小球系膜區(qū)的沉積；腎小球系膜區(qū)沉積的IgA1與血液中IgA1 存在相似的鉸鏈區(qū)糖基化異常，提示IgA 腎病患者沉積在腎小球系膜區(qū)的IgA為骨髓源性IgA；另外IgA 腎病患者系膜區(qū)沉積的IgA1 可引起系膜細(xì)胞分泌炎癥因子。

越來越多的研究認(rèn)為：IgA 腎病病變進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素可能更多地取決于腎小球足細(xì)胞的損傷及程度。腎小球足細(xì)胞是濾過屏障的一部分，并且動(dòng)物模型研究表明足細(xì)胞數(shù)量減少可以導(dǎo)致蛋白尿和腎小球硬化。Lemley[6]發(fā)現(xiàn)IgA 腎病患者的病情進(jìn)展與足細(xì)胞的缺失程度有密切關(guān)系，足細(xì)胞數(shù)量減少程度和腎功能減退及腎小球硬化明顯相關(guān)，是病情加重的征兆。Macconi等[7]證實(shí)IgA腎病系膜區(qū)增生及沉淀物的局部膨脹與足細(xì)胞數(shù)量的減少呈明顯相關(guān)。而腎小球系膜細(xì)胞產(chǎn)生的CXCL1和TGF-β1協(xié)同作用是致使IgA 腎病足細(xì)胞功能異常、數(shù)量減少、基膜損傷的一個(gè)重要因素。同時(shí)，也有研究表明各種腎小球腎炎包括IgA 腎病在內(nèi)患者腎小管間隙有單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)由于各種促纖維生長(zhǎng)因子、蛋白水解酶以及由單核細(xì)胞激活的氧自由基的共同作用，可導(dǎo)致腎小管結(jié)構(gòu)破壞和細(xì)胞外基質(zhì)沉積，造成腎小管損傷和腎功能不全，IgA 腎病的發(fā)生與Megsin 基因遺傳變異也有關(guān)[8～10]。

IgA 腎病的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，與免疫、遺傳、環(huán)境等多因素、多環(huán)節(jié)相關(guān)。其中異常糖基化的IgA1生成過多是IgA 腎病發(fā)病機(jī)制的始動(dòng)因素，而IgA 免疫復(fù)合物形成是IgA 腎病發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。異常糖基化IgA1 是通過結(jié)合于受體MC 引起的。腎小球局部炎癥因子以及細(xì)胞因子的活化，激活腎小球系膜細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)，通過腎小球系膜細(xì)胞、足細(xì)胞、腎小管間質(zhì)的相互作用引起足細(xì)胞和腎小管損傷及腎小球硬化，最終使腎功能受損發(fā)展成ESRD。

3 脾腎氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)是IgA 腎病病機(jī)關(guān)鍵

中醫(yī)認(rèn)為血尿病機(jī)為熱、虛、瘀?！吨T病源候論·小便血候》說：“風(fēng)邪入于少陰則尿血”，結(jié)合本病特點(diǎn)，IgA 腎病多由腎陰不足、陰虛內(nèi)熱、灼傷血絡(luò)導(dǎo)致血尿，而出血多有瘀滯。淤血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)，則尿血不止?；蚰I氣虛，封藏失司，均可見蛋白尿及水腫。

目前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病發(fā)病總體上多為本虛標(biāo)實(shí)。本虛是以脾（肺）腎陰虛和氣陰虧虛為主；標(biāo)實(shí)則多為體虛外感濕熱、疫毒之邪而誘發(fā)或加重，導(dǎo)致熱毒內(nèi)蘊(yùn)、血瘀血溢。其病位主要在腎，多涉及肺、脾、肝諸臟器。本病以正虛邪實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)為主，正虛以氣虛、陰虛或氣陰兩虛為主，而脾腎氣陰兩虛較多見。邪實(shí)以濕熱、瘀血為主。脾腎不足、氣陰兩虛、濕熱瘀阻的本虛標(biāo)實(shí)、正虛邪實(shí)的惡性循環(huán)圈。即正愈虛，邪愈盛；邪愈盛，正愈傷，致使本病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，預(yù)后不良。此乃本病發(fā)展、變化、加重的基本病機(jī)?？偟膩碚f脾腎氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)是IgA 腎病病機(jī)關(guān)鍵。

盡管目前在基礎(chǔ)和臨床多方面做了很多研究，但仍未明確IgA 腎病真正的發(fā)病機(jī)制，還需要進(jìn)一步深入研究，明確其發(fā)病機(jī)制是更好地指導(dǎo)疾病防預(yù)、臨床治療、改善預(yù)后的關(guān)鍵。深入探析IgA 腎病病因病機(jī)，對(duì)統(tǒng)一辨證論治方案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有效預(yù)防和治療IgA 腎病，延緩其發(fā)展進(jìn)程有著重要作用。